Ovaires micropolykystiques en gynécologie

 
Décrit pour la première fois en 1935 par Stein et Loeventhal, le syndrome dit aujourd’hui des « ovaires
polykystiques » ou PolyCystic Ovary Syndrome (PCOS) en anglais est une anomalie  fréquente,  observable chez 5 à 10% des femmes,  qui retentit sur bien des aspects de la santé féminine en particulier dans le domaine de la reproduction, mais qui grade encore une part de mystères malgré les progrès faits récemment dans sa compréhension.


I.Un syndrome difficile à définir

Le terme d’ovaires polykystiques fait en effet référence à ce qui est un aspect échographique, c’est-à-dire la constatation de trop nombreux follicules à la surface des ovaires. Or, les progrès des appareils d’échographies permettent maintenant d’observer un tel aspect de façon très fréquente, sans qu’il s’agisse pour autant d’un véritable syndrome des ovaires polykystiques.  Ce diagnostic ne peut donc être raisonnablement porté sur le seul aspect échographique. Récemment, un groupe de travail international (consensus de Rotterdam) a proposé ce syndrome comme l’association d’au moins deux des critères suivants :

        -un trouble net de l’ovulation (oligo ou anovulation) ;

        -une hyperandrogénie, soit clinique (acnée, peau grasse, chute des cheveux, hyperpilosité), soit biologique ;

        -des ovaires polykystiques à l’échographie (plus de 12 follicules de 2 à 9mm sur au moins un des ovaires.

Ces critères restent cependant discutés car ils mettent l’accent sur l’importance des troubles fonctionnels dans le diagnostic : il est en effet possible d’avoir un SOPK sans ovaire polykystique échographique et inversement, leur présence ne signe pas le diagnostic. Certains spécialistes critiquent cette définition qui, à leurs yeux, ne met pas suffisamment l’accent sur l’hyperandrogénie, élément physiopathologique essentiel mais actuellement non nécessaire au diagnostic. De plus Cinquante à 70 % des femmes atteintes du SOPK ont un excès pondéral. Beaucoup sont obèses, bien que l’obésité n’ait pas de rôle causal dans le développement du syndrome, mais soit plutôt la conséquence de l’insulinorésistance. L’excès d’adiposité pourrait d’ailleurs aggraver les troubles reproductifs et métaboliques associés.

On retiendra  donc que le diagnostic de syndrome des OPK ne doit pas être porté à la légère ; que l’aspect échographique ne suffit pas ; qu’il est possible d’avoir un aspect échographique d’ovaires polykystiques sans avoir de trouble de l’ovulation associé ;  qu’il ne faut pas confondre ovaires polykystiques (à l’échographie) et syndrome des ovaires polykystiques ; et que l’hyperandrogénie, qu’elle soit clinique ou biologique reste un signe majeur.




II.Causes et mécanismes du syndrome des ovaires polykystiques

Ce syndrome comprend de nombreuses anomalies qui interagissent entre elles selon ce qu’on a appelé un « cercle vicieux », sans qu’il soit possible d’y reconnaître une cause unique. Il semble aujourd’hui que  cette maladie soit primitivement d’origine ovarienne.

Prenons  ces éléments un par un.

A-Au niveau de l’hypophyse, il y a une hypersécrétion de la LH hypophysaire. Et  généralement le bilan hormonal effectué en début de cycle montre un taux de LH supérieur au taux de FSH, ce qui est anormal.  On sait par ailleurs que la sécrétion de FSH et LH sont sous la dépendance de  l’hormone gonadolibérante hypothalamique (Gn-RH)  et que c’est la pulsatilité de la sécrétion de GnRH qui détermine les caractéristiques de ces sécrétions et en particulier la proportion relative de LH et de FSH synthétisée par l’antéhypophyse : plus la fréquence de libération de GnRH est grande plus la synthèse de LH est favorisée au détriment de la FSH. Or, il semble que les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques aient une fréquence accrue de libération de LH (et donc de Gn-RH). Cette accélération de l’horloge hypothalamique pourrait être due aux niveaux relativement bas de la progestérone résultant de la pauci-ovulation ou (et) à une anomalie intrinsèque du générateur de GnRH  dont l’origine est l’oscillateur arqué.

B-l’hyperandrogénie et l’hyperinsulinisme. Ce taux accru de LH provoque une sécrétion accrue d’androgènes par la thèque interne de l’ovaire. Mais aussi, l’hyperinsulinisme contribue de manière directe et indirecte à l’hyperandrogénie : au niveau de la thèque, l’insuline potentialise la synthèse des androgènes induite par la LH. Elle inhibe également la synthèse hépatique de la sex hormon binding globuline (SHBG), protéine sérique de liaison à la testostérone. La conséquence est une augmentation de la fraction libre (biodisponible) de testostérone circulante. Ainsi, les femmes porteuses du syndrome des ovaires polykystiques associent-elles souvent hyperandrogénémie, insulinorésistance, LH élevée et SHBG basse, alors que la testostérone sérique totale peut être normale ou modérément augmentée.

Bien entendu, les autres maladies pouvant causer une symptomatologie identique doivent être exclues (acromégalie, maladie de Cushing, bloc en 21-hydroxylase, hyperprolactinémie, tumeur endocrinienne sécrétante, prise occulte d’androgènes…).

C-Au niveau de l’ovaire. L’hyperandrogénie stimule l’entrée en croissance des follicules primordiaux et diminue les phénomènes d’atrésie des follicules. Cela a pour effet de créer et de maintenir un grand nombre de follicules de petite taille. Cela conduit à un véritable arrêt folliculaire et à l’absence de sélection  d’un follicule dominant. L’hyperinsulinisme contribue également à perturber le mécanisme de dominance en induisant une acquisition trop précoce des récepteurs à la LH sur les cellules de la thèque interne des ovaires. Cette perturbation du mécanisme de la dominance folliculaire a pour conséquence l’absence d’ovulation.

4-L’hyperinsulinisme. Il va de pair avec une résistance à l’insuline (insulinorésistance). Cette insulinorésistance semble être d’origine génétique, transmise par la mère ou peut-être par le père.


III.Les conséquences du syndrome des ovaires polykystiques


Outre les conséquences éventuelles sur la fertilité dans ce cas, voir : Le syndrome des ovaires polykystiques (OPK) et l’infertilité, ce syndrome provoque divers types de symptômes mais qui ne sont pas forcément tous présents en même temps. Et à l’inverse la présence de certains de ces signes ne prouve pas l’existence du syndrome.  On peut donc observer :

- Des règles irrégulières (anormalement espacées ou trop

fréquentes), liées aux troubles de l’ovulation.

- Des douleurs pelviennes dont l’origine ovarienne peut être vérifiée par une douleur élective  lors de la pression sur les ovaires à l’aide de la sonde vaginale. Une dyspareunie profonde est souvent  signalée (douleurs lors des rapports, pouvant dépendre des positions adoptées).

-Une pilosité importante du visage ou d’autres parties du corps.

-De l’acné.

-Une prise de poids et/ou une difficulté à perdre du poids.

-Des taches sur la peau, foncées, le plus souvent sur la nuque,

sous les bras et dans la région de l’aine (à l’intérieur des cuisses). Elles sont appelés « acanthosis nigricans ».

 -L’obésité est présente dans 30 à 75% des cas et plus une population est obèse, plus le syndrome est fréquent, comme c’est le cas aux Etats-Unis. Cette obésité est un facteur d’hyperinsulinisme et de risque de complications cardio-vasculaire.

        -L’altération de la tolérance au glucose, associée à un certain degré d’insuffisance de sécrétion d’insuline constitue un facteur de risque de diabète gestationnel ou de diabète permanent. Malgré leur étroite association avec le SOPK, les troubles du métabolisme glucidique ne font pas partie des critères diagnostiques du syndrome. Toutefois, au vu de leur prévalence élevée, leur dépistage revêt une grande importance dans la prise en charge de ces patientes. La plupart des recommandations publiées ne proposent de pratiquer un dépistage glycémique ou des paramètres du syndrome métabolique qu’en présence d’un autre facteur de risque de diabète : surpoids, respectivement obésité (risque clairement élevé), anamnèse familiale ou personnelle (diabète gestationnel) positive. A contrario, il semble assez bien établi qu’une patiente ayant des cycles menstruels réguliers présente probablement un risque métabolique très faible, malgré le diagnostic de SOPK. Finalement, le dépistage de l’hyperglycémie est également reconnu utile en présence d’un autre facteur de risque cardiovasculaire.

        -Le risque de maladies cardiovasculaires et d’hyperlipidémie est  augmenté.


IV.Eléments de traitement du syndrome des ovaires polykystiques

Le traitement proposé va être différent selon qu’il existe ou non une infertilité (voir : Le syndrome des ovaires plykystiques (OPK) et l’infertilité.

Mais dans tous les cas, si une obésité est associée, une perte de poids sera toujours bénéfique.On envisage seulement ici les cas où il n’y a pas de situation d’infertilité.

A-La mise au repos des ovaires par une pilule contraceptive oestroprogestative

Il s’agit, en l’absence de contre-indication, du premier traitement à proposer, surtout s’il existe des douleurs pelviennes ou des troubles du cycle. Un tel traitement permet :

-de supprimer ou au moins de diminuer les douleurs ;

-de régulariser le cycle ;

-parfois de diminuer les signes liés à l’hyperandrogénie, acné et pousse des poils en bloquant les secrétions des androgènes ovariens. Pourquoi parfois ? Parce que la plupart des pilules contiennent un progestatif possédant des effets plus ou moins androgéniques. L’effet final sera donc variable selon les individus : soit effet bénéfique, soit effet aggravant, soit neutre.

-Enfin, la pilule permet de réduire le risque de cancer de l’endomètre (qui est légèrement plus élevé chez les jeunes femmes qui n’ovulent pas régulièrement).

B-En cas d’acné prédominant

Pour l’étude en détail de l’acné chez la femme, se reporter au chapitre : L’acné chez la femme.

Dans ces cas, le traitement idéal repose sur l’acétate de cyprotérone qui peut être prescrit

-soit sous la forme de la pilule Diane 35® ou ses  génériques, mais son effet sur l’acné reste modeste du fait de son faible dosage en l’acétate de cyprotérone ;

-soit sous la forme de l’Androcur ® que l’on peut élégamment associer à une pilule minidosée.

C-La perte de poids

En cas d’obésité, une réduction modeste (2 à 7 %) du poids corporel par la modification de style de vie s’accompagne, en pratique, d’une baisse du taux d’androgène circulant et régularise les cycles menstruels des patientes atteintes du SOPK. La prise en charge précoce des complications métaboliques associées au SOPK se base en première intention sur des adaptations classiques du mode de vie : contrôle pondéral, changements dans les habitudes alimentaires, promotion de l’activité physique…

D-La Metformine

La Metformine est un hypoglycémiant  (Glucophage®, laboratoire Lipha Santé ; Stagid®, laboratoire Merck-Clévenot ; Glucinan®, laboratoire Lipha Santé) qui est utilisé dans le traitement du diabète de type 2. Elle semble intéressante dans le traitement des troubles de l’ovulation des syndromes des ovaires polykystiques essentiellement en cas d’obésité associée.