Macrosomie

Mis à jour: Juillet 2018

 

I-Définition

On définit la macrosomie d’un foetus comme un poids de plus de 4 000 g à terme. Cela recouvre:

-les grandes statures constitutionnelles : géniteurs de grande taille, pas d’hérédité diabétique, biométrie harmonieusement élevée pour tous les segments corporels ;

-et les fœtus trop gros (macrosomie vraie) : hérédité diabétique éventuelle, ou obésité, diabète connu ou à rechercher, mensurations excessives au niveau abdominal alors que le bipariétal et le fémur sont relativement moins augmentés, signes échographiques d’adiposité excessive : joues « rebondies » de part et d’autre du nez en coupe transversale, épaisseur sous-cutanée excessive.


II-Complications de la macrosomie

La dystocie des épaules est la complication la plus redoutée de la macrosomie, survenant dans plus de 10 % des cas si le poids est supérieur à 4 500 grammes ; sa principale conséquence étant les lésions du plexus brachial.

A-Pour la mère

Les conséquences maternelles sont une augmentation des césariennes par disproportion fœtopelvienne (avant et pendant le travail), des lésions cervicovaginales en cas d’accouchement par voie basse, des hémorragies de la délivrance et des infections du post-partum (travail long). La macrosomie semble être un facteur de risque surajouté d’incontinence urinaire et anale en cas d’accouchement par voie basse.

B-Pour l’enfant

1-La dystocie des épaules : voir le chapitre « dystocie des épaules ».

2-Autres conséquences

Les autres complications périnatales sont l’asphyxie néonatale au moment d’une expulsion difficile, l’hypoglycémie et l’hypocalcémie néonatales en cas de diabète et les fractures (clavicule, humérus) qui restent généralement sans conséquence.


III-Diagnostic et prédiction des complications

A-Prédiction de la macrosomie

Il faut savoir que nos méthodes de prédiction de gros enfant sont peu précises et celles de prédiction du risque de dystocie des épaules encore moins.

1-Critères maternels

On connait un certain nombre de facteurs favorisants mais ils sont de peu d’intérêt en pratique dans les décisions cliniques. En effet, si leur sensibilité est bonne, leur spécificité est très médiocre (faux positifs très nombreux) puisque la majorité des femmes possédant au moins un de ces facteurs de risque accouche d’enfants de moins de 4 000 g. ce sont :

-certains antécédents : dystocie, macrosomie, diabète, obésité, multiparité, âge maternel >35 ans ;

-Particularités de la grossesse en cours : diabète gestationnel, prise de poids excessive, suspicion de macrosomie fœtale, dépassement de terme ;

-particularités du travail : travail long en particulier sa deuxième phase, nécessité d’extraction  instrumentale pour non progression.

2-Critères cliniques

Il s’agit essentiellement de la mesure de la hauteur utérine. Les paramètres de variabilité de l’estimation du poids fœtal à l’aide de l’examen clinique sont l’obésité, les variations de quantité de liquide amniotique et l’expérience du clinicien. La marge d’erreur de cette méthode est de +/- 500g.

3-Critères échographiques

De nombreuses formules ou indices pour prédire la macrosomie fœtale ont été rapportées utilisant de manière variable le diamètre bipariétal, le périmètre céphalique, le diamètre abdominal transverse, le périmètre abdominal, la longueur fémorale. Les différences de précisions entre les différentes  formules sont faibles et aucune ne semble être nettement supérieure aux autres. L’erreur moyenne à terme se situerait aux environs de 15 %. Par exemple, en cas d’ estimation du poids foetal à 4 000 g, il y a 95 % de chances que le poids de naissance se situe entre 3 288 et 4 798 g et en cas d’estimation du poids foetal à 4 500 g, 95 % de chances qu’il se situe entre 3 750 et 5 269 g.

Toutes ces données confirment l’imprécision de l’estimation du poids foetal calculée par échographie entraînant ainsi un grand nombre de faux positifs et de faux négatifs dans la prédiction de la macrosomie.

4-Alors comment faire ?

Il semble bien, et des études  vont dans ce sens, que la prévision du poids de naissance est tout aussi imprécise, que l’on utilise l’échographie, l’examen de l’obstétricien et l’opinion de la femme en début de travail ! En pratique devant l’imprécision de l’échographie à prédire la macrosomie fœtale, la plupart des équipes n’utilisent pas l’estimation du poids fœtal systématique par échographie en fin de grossesse. En général, le dépistage est réalisé par la surveillance prénatale habituelle et une échographie est réalisée dans un deuxième temps en cas de suspicion de macrosomie. Ce sont essentiellement les limites de ce diagnostic qui vont limiter l’efficacité des stratégies de prévention.

B-Prédiction de la dystocie des épaules

Le but étant principalement de prédire la dystocie des épaules et non la macrosomie fœtale, on a recherché des critères prédictifs spécifiques de cette dystocie. Rappelons que la macrosomie ne peut remplir le rôle de facteur prédictif pertinent car plus de la moitié des dystocies des épaules surviennent chez des enfants non macrosomes.

On a ainsi individualisé certains facteurs de risque : le diabète maternel, un antécédent de dystocie des épaules,  l’obésité, la prise de poids excessive, la multiparité, un dépassement de terme, un travail long, une extraction fœtale pour non progression. Mais tous ces facteurs ont un nombre important de faux positifs et faux négatifs les rendant peu utilisables dans les décisions. Quant à la mesure échographique du diamètre bi-acromial elle n’a pas fait non plus la preuve de sa pertinence.

Tout au plus parmi les facteurs les plus prédictifs, on retrouve la séquence appelée « DOPE » en anglais (Diabetes, Obesity, Postdatism, Excessive fetal weight or maternal weight gain) qui si elle n’indique pas une césarienne systématiquement doit amener  à une grande prudence pendant le travail.

IV-Conduite  à tenir

Il serait tentant de proposer une césarienne pour toute estimation de poids excessive. Si l’on met à part le débat sur la comparaison  entre les césariennes programmées et les accouchements par voie basse et le débat sur l’augmentation du nombre de césariennes qui en résulterait, il apparaît que l’intérêt d’une telle attitude faite uniquement  dans le but  d’éviter les dystocies des épaules est assez médiocre en raison la fréquence faible de la DE (1 %) et de la valeur prédictive faible de l’estimation du poids foetal sur la macrosomie et du fait que plus de la moitié  des dystocies des épaules surviennent sur des fœtus non macrosomes. La césarienne doit toutefois se discuter au cas par cas pour des poids estimés supérieurs à 4500g voire 5000g.

Par contre en cas de diabète maternel une estimation de poids  supérieure ou égale à 4 250 ou 4 500g impose la réalisation d’une césarienne.

Le déclenchement du travail avant le terme (39 semaines) ne permet pas non plus d’éviter les macrosomes ou les dystocies des épaules.

En cas d’antécédent de dystocie des épaules et  surtout en cas de complications sur le plexus brachial, il est préférable de recourir à la césarienne.

En présence d’une dystocie des épaules, la conduite est détaillée au chapitre : « dystocie des épaules ».

V-Conclusion

Si l’association entre un excès de poids de naissance et des complications néonatales est réelle, il n’est pas inutile de rappeler  que le poids de naissance ainsi que d’éventuelles complications sont inconnus tant que l’accouchement n’a pas eu lieu et que l’enfant n’a pas été pesé. La reconnaissance de la macrosomie fœtale est difficile même à l’aide de l’échographie, contrairement à une opinion répandue qui a tendance à surestimer la valeur de cet examen. La prédiction du risque de complications liées à la macrosomie est également très médiocre.