l’hystéroscopie diagnostique en consultation

 


L’hystéroscopie diagnostique consiste à visualiser l’intérieur de la cavité utérine à l’aide d’une optique très fine. Cet examen se fait normalement sans anesthésie car il est pratiquement indolore et peut être fait en consultation au cabinet du gynécologue.

I-Dans quelles situations l’hystéroscopie diagnostique est-elle utile ?


L’hystéroscopie est particulièrement  indiquée pour élucider de nombreux problèmes gynécologiques. L’indication la plus fréquente est le  diagnostic des saignements anormaux ou métroragies, voire des règles trop abondantes que l’on appelle ménorragies.

Chez les  femmes jeunes, il s’agit surtout des métrorragies. L’examen peut montrer la présence d’un fibrome, l’existence de polypes,  ou parfois d’un épaississement anormal de la muqueuse utérine pouvant former ce que l’on appelle une  hyperplasie de l’endomètre, voire d’autres anomalies plus rares.

Chez les femmes plus âgées, en particulier après la ménopause, on va volontiers retrouver des polypes ou une atrophie de la muqueuse  et parfois un cancer de l’endomètre.

On aura également recours à cet examen à l’occasion de certains problèmes liés à la contraception par stérilet. Ce sont par exemple : stérilets perdus, saignements sous stérilet, douleurs pelviennes, grossesse au début... sous stérilet, avec la possibilité d’enlever l’appareil sous contrôle visuel, sans interrompre la grossesse, avec l’accord de la patiente.

Il en est de même pour l’exploration de certaines stérilités, notamment avant toute procréation médicalement assistée (PMA), dans le cas d’avortements à répétition ou en cas de stérilité inexpliquée.

Avant toute chirurgie endo-utérine projetée, il est souhaitable de passer par l’hystéroscopie diagnostique, l’hystéroscopie opératoire ne devant pas être utilisée comme un examen diagnostique.

Après une intervention chirurgicale, l’hystéroscopie diagnostique peut contrôler la résection de fibromes, l’ablation de polypes, la section de synéchies ou la suppression  d’une malformation utérine (cloison).

Et citons encore :

avant l’ablation d’un polype accouché par le col ;

dans certains cas avant la prescription d’un traitement hormonal substitutif de la ménopause (une fois sur quatre on découvrira une lésion inconnue) ;

et surtout chaque fois que l’on a la moindre raison de suspecter un cancer de l’endomètre, quel que soit le symptôme d’appel.




II-Comment se déroule l’examen?



La pratique de l’hystéroscopie au cabinet de consultation nécessite que le praticien possède une bonne expérience de cet examen et qu’il dispose d’un matériel adapté.

Le but est donc : de pénétrer dans la cavité utérine (hystéroscope), d’y voir clair (lumière), de distendre la cavité afin d’améliorer la visibilité (distension), de prendre des photos et d’enregistrer l’examen (vidéo), d’effectuer éventuellement des prélèvement pour analyse et enfin de disposer d’un matériel parfaitement stérile selon les normes actuelles (stérilisation).


    1-L’hystéroscope

Idéalement, on utilise aujourd’hui :

-soit des hystéroscopes rigides qui donnent la meilleure visibilité, dans leurs plus faibles diamètres de 3,5 et 2mm ;

-soit des hystéroscopes souples, de 4mm et de 3,6mm.


    2-La lumière

Les sources de lumière froide de l’ordre de 200 watts, si elles permettent de « voir », paraissent bien insuffisantes pour la réalisation d’enregistrements vidéos. Les sources plus puissantes au xénon, offrent en revanche un excellent confort visuel.


    3-Le milieu de distension

La distension, c’est-à-dire l’écartement des parois de la cavité utérine, se fait habituellement à l’aide de gaz carbonique si l’on utilise un hystéroscope rigide, ou à l’aide de sérum physiologique si l’on utilise un hystéroscope souple. Pour insuffler le gaz, il faut disposer d’un hystéro-insufflateur approprié car les débits et les pressions sont totalement différents de ceux qui sont utilisés en coelioscopie. Pour des raisons de sécurité, la pression ne doit pas dépasser 100mm de mercure. De plus le débit et la pression doivent être autorégulés l’un par rapport à l’autre. malgré de plus belle images l’emploi du gaz est de plus en plus remplaçé par le sérum même avec des optiques rigides.


    3-La vidéo

Le système vidéo comporte une caméra qui se fixe sur l’optique et est reliée à un moniteur TV.
L’enregistrement de l’examen sur cassette vidéo est fortement conseillé. Enfin une impression couleur sur papier doit permettre d’intégrer quelques clichés au compte-rendu d’examen.


    4-La stérilisation

La stérilisation impose les temps suivants : décontamination, rinçage, séchage, stérilisation. Les optiques sont très fragiles et doivent être entretenues avec la plus grande précaution. Un minimum d’une heure est nécessaire entre deux examens (sauf à disposer de plusieurs instruments).


   5-En pratique, l’examen se déroule sur rendez-vous, au cabinet du gynécologue, sans aucune anesthésie car il doit être, comme on l’a vu, parfaitement indolore. Il doit être réalisé dans un cadre rassurant, évoquant le moins possible un bloc opératoire, où le matériel purement médical se montre le plus discret possible. Il comporte les temps suivants


Désinfection du col en proscrivant les produits moussants pour éviter la formation de bulles.

Mise en place d’une pince pour tirer légèrement sur le col.

Le passage du col est indolore si l’on prend soin de ne pas « forcer le passage ». En réalité, l’optique doit cheminer doucement derrière la bulle de gaz qui dilate le col progressivement. On ne franchit l’orifice interne du col que lorsqu’il est dilaté.

L’hystéroscopie  se déroule ensuite « en direct » sous le regard intéressé de la patiente qui regarde l’écran. Bien qu’encore inquiète, elle se rassurera très vite constatant l’indolence de la manoeuvre... et la curiosité féminine fera le reste !

On observe successivement l’isthme utérin, les bords, les faces, le fond, les orifices tubaires. En retirant l’optique, on apprécie par une pression l’épaisseur  de la muqueuse et enfin l’endocol.

Si l’on souhaite réaliser un prélèvement biopsique on renoncera aux minipinces endoscopiques au profit d’une canule spéciale  (type canule de Novak) orientée d’après les données de l’examen.



L’examen proprement dit va ainsi durer entre une et trois minutes et aura permis une exploration parfaite et complète de la cavité utérine. Grâce à l’enregistrement vidéo, il pourra être à nouveau visionné, « à tête reposée » en présence d’une patiente parfaitement rassurée au vu du déroulement d’un examen qui avait été abordé non sans une certaine appréhension.



Grâce à sa fiabilité, sa réalisation sans anesthésie et sans hospitalisation, l’hystéroscopie diagnostique de consultation est ainsi considérée aujourd’hui comme l’examen de référence  (on dit le « gold standard »), pour l’exploration de la cavité utérine, détrônant dans la plupart des indications la traditionnelle hystérographie ou radiographie de l’utérus. Elle ne doit cependant pas être considérée comme une concurrente de l’échographie dont elle constitue le complément naturel.


III-Atlas d’images d’hystéroscopie de consultation


 




 

 

















































 


































































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