Les fibromes utérins

Mise à jour Sept 2015

 

Les fibromes utérins sont des masses bénignes se développant au niveau de la paroi de l’utérus. Il peut survenir un fibrome un ou plusieurs fibromes simultanément. La survenue de fibromes au cours de la vie est un événement très fréquent qui affecte près d'une femme sur deux après 30 ans. Ils ne présentent, dans la majorité des cas, aucun symptômes particuliers et ne justifient alors aucun traitements. Dans certains cas cependant, les fibromes peuvent entraîner des saignements anormaux, une gêne digestive, une sensation de lourdeur et parfois des douleurs pelviennes intenses. Seuls les fibromes provoquant l'apparition de symptômes gênants justifient une prise en charge médicale.




I-Les différents typês de fibromes 

On décrit classiquement 3 types principaux de fibromes utérins. On les distingue selon leur localisation:


-Fibromes interstitiels ou intramuraux: l s'agit de fibromes qui se développent au niveau de la couche musculaire qui entoure l’utérus. Il s'agit du type le plus fréquent ( plus de deux cas sur 3) . Les fibromes intramuraux vont déformer la paroi de l'utérus.

-Fibromes sous-séreux: il s'agit des fibromes qui se développent vers l'abdomen.

-Fibromes sous-muqueux: Il s'agit des fibromes qui se développent à l'intérieur de l’utérus. Il s'agit d'un type de fibrome peu fréquent qui se signale par des saignements abondants.


Mais une nouvelle classification des myomes à l’usage des chirurgiens gynécologues a été redéfinie l’an dernier par la FIGO et publiée dans la revue Fertil Steril 2011.





II-Symptomatologie des fibromes


La plupart des fibromes sont asymptomatiques. les complications qui peuvent apparaître sont surtout liées à leur position par rapport à la paroi et à la cavité utérine, plus que  leur volume.

Le symptome le plus fréquent  est représenté par des saignement génitaux: soit règles hémorragiques (ménorragies), soit saignements entre les règles (métrorragies), soit les deux. Ces saignement sont le fait de myomes à développement sous-muqueux. leur importance et appréciée sur la baisse du taux d’hémoglobine dans le sang.

Du fait de leur volume peuvent apparaître des troubles de compression des organes de voisinage, surtout à type de troubles urinaires.

les douleurs sont surtout le fait de fibromes en nécrobiose (sorte de mort du fibrome qui se ramolli ).

Enfin certain fibromes peuvent être en cause dans certains cas d’infertilité.



III-Traitement des fibromes


1-La prescription d’un traitement progestatif vise à réduire les méno- métrorragies en diminuant l’hyperplasie endométriale associée aux myomes . Le traitement par progestatif administré par voie endo-utérine (DIU au levonorgestrel) des ménométrorragies liées au fibrome est validé et peut être recommandé

2-Les antifibrinolytiques


Les ménorragies liées aux myomes utérins sont entretenues par une fibrinolyse locale. L’acide tranexamique est efficace dans le traitement des ménorragies liées aux myomes

3-Les analogues du GnRH

Leur utilisation se fait dans un cadre préopératoire et ne peut être que ponctuelle du fait de leurs effets secondaires. Ils permettent une réduction des saignements accompagnée d’une restauration d’un taux d’hémoglobine proche de la normale en préopératoire. La durée de prescription de 2-3 mois correspondant à l’AMM paraît suffisante .

3-Les antagonistes du GnRH ont également été proposés dans le but de provoquer un réduction de volume des myomes, essentiellement à visée pré-opératoire.

4-L’Ulipristal acétate (Esmya®)

ESMYA® 5 mg comprimé est un nouveau médicament indiqué dans le traitement pré-opératoire des symptômes modérés à sévères des fibromes utérins chez la femme adulte en âge de procréer. La durée du traitement est limitée à 3 mois.

Ce principe actif exerce une action directe sur les fibromes, en réduisant leur taille par le biais de l'inhibition de la prolifération cellulaire et l'induction de l'apoptose.

L'utilisation concomitante de médicaments contenant des progestatifs n'est pas recommandée. Ces derniers ne doivent pas être pris au cours des 12 jours consécutifs à l'arrêt du traitement par ulipristal acétate.

En effet, l'ulipristal acétate peut interférer avec l'action des contraceptifs hormonaux (progestatifs seuls, dispositifs libérant un progestatif ou contraceptifs oraux combinés) ainsi que des progestatifs administrés dans d'autres indications. Il pourait en résulter une diminution de l'efficacté de l'ulipristal acétate, par une action compétitive sur le récepteur de la progestérone. 



5- La myomectomie

C’est l’ablation chirurgicale du ou des fibromes; ablation sélective n’enlevant pas l’utérus..
Elle peut se faire soit par hystéroscopie opératoire (sous réserve que le myome  soit accessible par la cavité utérine et reste distant de 1cm de la séreuse utérine), soit par laparotomie, soit par coelioscopie.


6-l’hystérectomie

Elle consiste en l’ablation de l’utérus (en général pas des ovaires) et devrait idéalement se faire par voie vaginale. Sinon, par laparotomie ou coelioscopie.


7-Destruction des fibromes par ultrasons. Il s’agit de délivrer des ultrasons focalisés au sein du fibrome, de haute intensité (100W/cm2) , sous contrôle IRM anatomique et de température.  Ils  induisent une nécrose par thermocoagulation et provoque une certaine réduction de volume.  Il faut plus de trois heures de temps pour traiter un fibrome de 8-10cm. Ce traitement s’adresse à des fibromes bien sélectionnés:  fibromes symptomatiques, uniques, interstitiels ou sous-séreux mais non pédiculés, non intracavitaires, non sous-séreux prédominants,  dont la taille est comprise entre 4 et 10cm de diamètre et en position antérieure. Il s’agit d’une méthode bien tolérée mais encore en devenir. Voir: Thermodestruction des fibromes utérins par ultrasons focalisés: une alternative? H. Marret et col. Mises à jour en Gynécologie médicale. CNGOF. 2010.


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