Les explorations chez la femme

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Infertilité et PMA


 

I-Quand faut-il commencer à s’inquiéter lorsque la grossesse n’apparaît pas ?

Autrement dit quand est-il judicieux de commencer à pratiquer des examens ?

Le bilan d’infertilité s’impose en l’absence de grossesse après 2 ans de rapports réguliers sans contraception. Toutefois ce délai mérite souvent d’être raccourci, surtout en fonction de l’âge ainsi que de l’impatience des futurs parents. On sait en effet qu’après 35 ans, non seulement la fertilité diminue, mais surtout les traitements médicaux qui sont proposés sont de moins en moins efficaces. Le temps est l’ennemi de la fertilité.  A l’opposé, il faut savoir faire patienter un peu un couple jeune, de moins de 30 ans qui s’inquiéterais parce que la grossesse ne survient pas dans les trois mois d’exposition. En outre, différents sont les cas où une cause d’infertilité est évidente, autorisant à agir immédiatement.

Il existe de très nombreux examens pouvant être utiles dans un bilan d’infertilité, cependant tous ne sont pas réalisés systématiquement et s’il existe bien un premier bilan standard de base, d’autres explorations ne seront demandées qu’en fonction de chaque cas particulier  et des résultats du premier bilan.

Une notion importante est de toujours se rappeler qu’il faut être deux pour faire un bébé et que très souvent on va retrouver des anomalies chez les deux partenaires. Ce serait donc une erreur de ne réaliser des examens qu’à la femme et il faut toujours explorer l’homme en parallèle, même si pour des raisons pratiques nous envisageons ici ces deux aspects dans deux chapitres différents.

II-L’étape clinique initiale

La première consultation pour un bilan de stérilité commence par un interrogatoire du couple, à la recherche d’antécédents médicaux, chirurgicaux, ou d’une cause évidente de stérilité. La deuxième étape consiste à l’examen clinique général et plus particulièrement à l’examen de l’appareil génital des deux membres du couple.

Chez un couple jeune, lorsque l’interrogatoire, les antécédents et l’examen clinique ne montrent pas de particularités, il est conseillé d’attendre au moins 12  mois de vie sexuelle régulière avant de procéder à un véritable bilan de stérilité.

A-Interrogatoire

L’interrogatoire permet parfois d’orienter le médecin vers la cause de la stérilité. Les deux membres du couple peuvent être interrogés simultanément ou séparément. Chez la femme : âge d’apparition des premières règles régularité du cycle, aménorrhée (absence de règles) notion de règles douloureuses ou de douleur pelvienne antécédents de maladie sexuellement transmissible, de grossesses antérieures, d’interruption volontaire de grossesse, de fausse couche, de chirurgie abdomino-pelvienne, de maladie chronique ou héréditaire date d’arrêt de la contraception régularité des rapports sexuels, durée de vie commune profession prise de toxiques (tabac, alcool, drogues) date de début du désir de grossesse.

B-Examen clinique

 L’examen clinique permet parfois d’orienter le médecin vers la cause de la stérilité. Les deux membres du couple peuvent être interrogés simultanément ou séparément.

On prend note de la taille et du poids. On note les caractères sexuels secondaires (aspect de la pilosité pubienne et axillaire, développement des seins), aspect du clitoris, de la vulve, du vagin.

On procède à un examen au spéculum, examen de la glaire cervicale à interpréter en fonction de la date du cycle, toucher vaginal et échographie pelvienne qui doit être systématique. Cet examen considéré comme complémentaire devrait faire partie intégrante de tout examen clinique gynécologique. Il renseigne sur l’état de l’utérus, de l’endomètre, des ovaires.

L’état du col doit être noté. L’existence d’un ectropion (appelé improprement par certains « érosion du col » correspond simplement à une extériorisation visible de la muqueuse de l’intérieur du col. Elle s’extériorise parfois sois l’effet des hormones au cours de la vie génitale ou des accouchements. Il s’agit d’un aspect parfaitement physiologique et normal et qui ne doit pas vous inquiéter.

Par contre, cette première consultation doit être l’occasion de réaliser, si nécessaire, un frottis cervico-vaginal de dépistage du cancer du col et des lésions pré-cancéreuses du col. loin).

III-Le bilan complémentaire initial de base

Dans le prolongement  de l’interrogatoire et de l’examen gynécologique, une échographie est, on vient de le dire, pratiquée, généralement  par voie endovaginale.  Elle est indolore et donne des renseignements très importants sur l’utérus et les ovaires. Dans certains cas il faudra la renouveler à une période différente du cycle.

A-L’échographie

L’examen échographique, réalisé en général par voie endovaginale, doit être intégré à l’examen gynécologique standard et réalisé immédiatement par le gynécologue. Il n’est pas bon que cet examen, de base en gynécologie, soit « sous-traité » par un autre spécialiste qui ne connait pas la patiente. Il doit également être interprété en fonction du jour du cycle où il est fait. Dans le cadre de l’infertilité l’échographie recherche  particulièrement :

-des lésions organiques endométriales ou myométriales telles que polypes, fibromes, signes d’adénomyose ;

-une éventuelle malformation utérine ;

-l’aspect et l’épaisseur de l’endomètre en fonction de la phase du cycle, en particulier en période pré-ovulatoire pour évaluer les chances d’implantation embryonnaire.

-l’aspect des ovaires : normaux, polykystiques, ou présence d’un kyste, notamment endométriosique. L’échographie contribue à l’évaluation de la réserve ovarienne par les compte des follicules en début de cycle.


B-La courbe de température

La construction d’une courbe de température n’est pas systématique mais peut parfois vous être demandée. Il s’agit  de prendre votre température, de préférence rectale,tous les matins pendant au moins deux cycles, dans des conditions très précises: en commençant dès le premier jour des règles,  toujours avec le même thermomètre, de préférence à la même heure, et surtout avant de vous lever du lit; avant de poser un pied par terre. Le simple fait de se lever fait augmenter la température de quelques dixièmes de degré.

Vous devrez noter ces températures sur une courbe qui vous sera fournie par le gynécologue, sans omettre de relier les points entre eux (sinon la courbe est difficile à lire) et d’inscrire la date du début de chaque cycle. 

Un décalage thermique d’un demi degré se produit au moment de l’ovulation. Il persiste normalement ensuite pendant 14 jours: c’est le plateau thermique qui est du à la sécrétion de progestérone par le corps jaune. Parfois la courbe est difficile à interpréter, mais dans tous les cas, ce sera le gynécologue qui vous en donnera l’interprétation.

Aujourd'hui, de nombreux tests d'ovulation sont disponibles dans les pharmacies. Il s'agit de tests urinaires dépistant le pic hormonal de LH qui précède l'ovulation. La femme doit le réaliser le matin à jeun. Leur fiabilité semble bonne et ils peuvent s'avérer d'une aide efficace quand il s'agit de reconnaître le moment de l'ovulation. Ils sont cependant rarement indispensables et sont plus onéreux que la courbe.


C-Des dosages hormonaux

Ils  apportent des données complémentaires très utiles: il s’agit des dosages d’œstradiol, de gonadotrophines FSH et LH, de Prolactine, parfois TSH (=évaluation de la fonction thyroïdienne). Parfois un bilan des androgène sera utile (Testostérone, Delta-4-Androstène dione, sulfate de DHA). L’évaluation de la fonction ovarienne pourra nécessiter les dosages de l’hormone anti-Müllerienne  (AMH).

E-Un bilan infectieux

Il s’agit là de dépister et de traiter d’éventuelles infections vaginales qui pourraient  favoriser une infertilité (Chlamydiae) où limiter l’efficacité des traitements.

Il s’agit principalement de l’infection à Chlamydiae. L’existence d’une chlamydiose profonde source de salpingite pourra être évoquée par l’existence d’une sérologie à Chlamydiae  fortement positive, ou se positivant à sur deux prélèvements réalisés à 3 semaines d’intervalle.

F-L’hystérosalpingographie

Il s’agit d’une radiographie de la cavité utérine et des trompes donnant des renseignements souvent indispensables sur la perméabilité de vos trompes. 

L'hystérographie est un des examens essentiels en gynécologie, en particulier dans les cas d'infertilité, car elle apporte des informations indispensables sur la perméabilité des trompes, c'est à dire la possibilité pour l'ovule de passer de l'ovaire vers la cavité de l'utérus et également sur cette cavité elle même.
Elle consiste dans l'introduction dans le col de l'utérus, d'un liquide iodé opaque au rayons X, qui remontera dans la cavité utérine puis dans les trompes, pour parvenir à l'intérieur du ventre autour des ovaires. Il doit être réalisé avant l'ovulation et après les règles , c'est à dire en pratique entre le 7ème et le 12ème jour du cycle.
Cet examen n'est pas permis si la femme a souffert d'une infection génitale, non parfaitement éteinte. Il est donc indispensable que vous avertissiez votre gynécologue de tout antécédent d'infection, et spécialement de salpingite de même toute allergie à l'iode doit être mentionnée.


Les conditions de la réalisation de l'hystérographie

Afin de faire pénétrer le liquide iodé dans l'utérus, il faut assurer une étanchéité entre la canule introduite dans le col de l'utérus, et le col lui-même. Il est donc nécessaire de saisir le col. Ceci peut se faire soit à l'aide d'une ventouse à vide, soit à l'aide d'une ou deux pinces sur lesquelles le médecin tire doucement vers le bas, tandis que la canule est poussée vers l'utérus.
Le liquide est ensuite introduit très doucement et sans forcer, sous contrôle de la vision de l'appareil génital en radioscopie. Une fois le remplissage des trompes effectué, l'appareillage est retiré, un cliché dit d'évacuation est alors impressionné puis un dernier cliché, tout à fait indispensable 15 minutes après, et qui est appelé contrôle tardif. Ce cliché tardif est fondamental pour l’interprétation de l’examen. L’absence de cliché tardif équivaudrait à un examen incomplet peu interprétable.

Dans le cas où vous constatez que vous avez de la fièvre dans la semaine qui suit l'hystérographie, faites le immédiatement savoir à votre gynécologue, car une poussée infectieuse pourrait avoir des conséquences sur votre fertilité.

L'hystérographie n'est pas un examen douloureux, contrairement à ce que beaucoup de femmes pensent, si le liquide n'est pas introduit brutalement et si vous pensez à faire connaître tout de suite à votre gynécologue, toutes les sensations de crampe utérine même légère que vous ressentirez, afin qu'il ralentisse l'injection du liquide.
Dans la quasi-totalité des cas, à la fin de cet examen qui ne dure que quelques minutes, vous pourrez reprendre vos activités.
Jusqu'à ce que vous ayez eu le nombre d'enfants que vous désirez, conservez toujours précieusement vos clichés et emportez-les  chaque fois que vous consulterez un médecin pour infertilité ou pour n'importe quelle maladie gynécologique mal étiquetée.

La radiographie utilise des rayons X. En matière d’irradiation des patients, aucun risque n’a pu être démontré chez les patients compte tenu des faibles doses utilisées et des précautions prises pour limiter au strict minimum la zone examinée. A titre d’exemple, un cliché simple correspond en moyenne à l’exposition moyenne naturelle (soleil) subie lors d’un voyage de 4 heures en avion.


G-Le test post coïtal

Le test post-coïtal (également appelé test de Hühner) est l’un des plus anciens tests utilisés dans l’évaluation d’une infertilité. Il implique tant l’homme que la femme et est effectué à la suite d’un rapport sexuel, afin de:

-Vérifier que des rapports sexuels complets ont bien lieu.

-Déterminer si l’infertilité est due à l’incapacité du sperme à traverser le col utérin.

-Démontrer une stimulation oestrogénique et une qualité adéquate de la glaire au niveau des voies génitales féminines. 

En pratique pour réaliser ce test, vous devrez prendre rendez-vous auprès de l’assistante de gynécologie dès le début d’un cycle (=début des règles) en précisant qu’il s’agit d’un test post-coïtal. Un rendez-vous vous sera donné deux à quatre jours avant la date de l’ovulation. Il vous sera demandé d’avoir des rapports sexuels la veille au soir et de se présenter  en gynécologie le lendemain à une heure qui vous sera précisée. 

En consultation, une petite quantité de la glaire est retirée sans douleur du canal cervical à l’aide d’une pipette spéciale par le gynécologue. La glaire cervicale est ensuite déposée sur une lamelle et examinée au microscope par la biologiste. Elle est examinée à la recherche d’anomalies.  Le nombre de spermatozoïdes est compté et leur activité dans la glaire est notée. Le test post-coïtal est coté bon ou mauvais : 

-Un bon résultat est un test dans lequel au moins 5 spermatozoïdes sont visualisés dans chaque champ du microscope et nagent activement en ligne droite à travers la glaire. Un bon test  signifie que des spermatozoïdes ont été produits en nombre suffisant, qu’ils ont été déposés dans le vagin et qu’ils ont été capables de pénétrer la glaire cervicale. 

-Un mauvais résultat est un test dans lequel moins de 5 spermatozoïdes sont visualisés dans chaque champ et / ou dont la mobilité est faible et non linéaire, voire nulle.

L’indication de ce test est posée par le médecin qui vous suit. Il n’est pas systématique et a tendance à être de moins en mois pratiqué. Il est totalement abandonné dans certains pays.


H-Le caryotype 

Un caryotype pourra être effectué, chez la femme, comme chez l’homme, si une anomalie chromosomique est suspectée.

Qu’est ce qu’un caryotype?

C'est l'étude de la formule chromosomique (le nombre et la forme structurale des chromosomes) contenue dans les cellules d'un être vivant. Une anomalie chromosomique chez l’un des parents peut jouer un rôle dans certains cas d’infertilité. Vous pouvez être porteur, vous ou votre conjoint, d’une anomalie chromosomique bénigne, sans le savoir et sans que vous ayez d’anomalie particulière.
Chez l'être humain, la formule chromosomique normale correspond à 23 paires de chromosomes (soit 46 chromosomes) divisées en :

-22 paires chromosomes appelées (autosomes, ils ne déterminent pas le sexe), numérotées de 1 à 22 et classées en 7 groupes de A à G ;

-2 chromosomes sexuels (gonosomes, ils déterminent le sexe de l'individu), ce sont les chromosomes X et Y, la présence du chromosome Y caractérise le sexe mâle.

La différence entre les deux sexes : Chez un homme à caryotype normal, la formule chromosomique est (46, XY). Chez une femme à caryotype normal, la formule chromosomique est (46, XX). C'est-à-dire l'être humain du sexe féminin possède deux chormosomes sexuels X par comparaison à l'être humain du sexe masculin qui possède un chromosome sexuel X et un chromosome sexuel Y.

En pratique la réalisation du caryotype se fait sur une simple prise de sang. C’est votre gynécologue qui en posera l’indication.

I-L’hystéroscopie diagnostique

Parfois une hystéroscopie diagnostique sera nécessaire. Cet examen peut être réalisé en consultation, il est indolore et ne nécessite donc aucune anesthésie. Il consiste à introduire à travers le col, qui est légèrement dilaté par un gaz, une fine caméra qui permet l’exploration précise de la cavité utérine et de la qualité de l’endomètre. Il est ainsi possible de voir l’intérieur du col, l’intérieur de la cavité utérine et l’origine des trompes. Il est ainsi possible de mettre en évidence certaines anomalies de l’endomètre qui pourraient le rendre impropre à la nidation, la présence de petits polypes ou fibromes qui auraient pu passer inaperçus en échographie, ou encore des anomalies de l’entrée des trompes dans l’utérus.

Certains se passent de cet examen dans le cadre du bilan de l’infertilité, mais il devrait être systématiquement réalisé avant une fécondation in vitro. Elle est en tous cas obligatoire après un ou deux échecs de transferts d’embryon.

J-La coelioscopie (ou laparoscopie)

Cette intervention consiste à examiner sous anesthésie générale l'intérieur de l'abdomen, en particulier les organes génitaux (utérus, ovaires, trompes) à l'aide d'un appareil d'optique de quelques millimètres de diamètre introduit par une petite incision au niveau du nombril. La visualisation se fait sur un écran relié à la camera fixée sur le système optique.  De plus en plus d’interventions de plus en plus complexes sont pratiquées sous cœlioscopie.

Le recours à la coelioscopie ne doit cependant pas être systématique en cas d’infertilité. Et on peut même constater que sa pratique est en recul dans beaucoup de centres spécialisés. Elle sera cependant indiquée :

-en cas d’anomalie révélée par l’hystérosalpingographie;

- antécédents infectieux (a fortiori en cas de sérologie Chlamydia positive) et/ou chirurgicaux concernant la région pelvienne (risque adhérenciel important) ;

- infertilité secondaire inexpliquée ;


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