La dystocie des épaules

 

La dystocie des épaules est un accident redoutable souvent imprévisible volontiers observée (mais pas toujours)  chez les gros fœtus (fœtus macrosomes). Il s'agit d'une urgence urgentissime qui doit être solutionnée en 1 à 2 minutes au maximum.

Définition

En cas de véritable dystocie des épaules, la tête fœtale ayant franchi la vulve, le diamètre bi-acromial s’il
est supérieur à 120mm ne s’engage pas et est retenu au-dessus du détroit supérieur. La tête fœtale reste collée à la vulve comme aspirée tel un "bouchon de champagne".  Il n'y a pas de mouvement de rotation de restitution de la tête, les manœuvres habituelles de dégagement de l'épaule antérieure sont inefficaces ett la cyanose de la tête fœtale apparaît très rapidement après l'expulsion. Cet accident s’observe une fois pour 4500 naissances.


La dystocie vraie des épaules est à ne pas confondre avec une « difficulté aux épaules » car dans ce cas le diamètre bi-acromial se situe  dans l’excavation et les gestes à mettre en œuvre ne sont pas les mêmes. Dans ce dernier cas, la fréquence a été évaluée de 0.5 à 1,5% des  accouchements.

Et puis il existe la « fausse dystocie », si par exemple lors de l'expulsion on dirige la tête fœtale à l'horizontale et non vers le bas dans l'axe ombilico-coccygien, on crée alors une "fausse dystocie des épaules". L'épaule antérieure butte derrière la symphyse pubienne alors que l'épaule postérieure descend dans l'excavation.

Causes

On connaît des facteurs de risque: antécédent de dystocie des épaules, macrosomie fœtale (diabète gestationnel, obésité maternelle, macrosomie maternelle, hauteur utérine supérieure à 35cm,  mesure échographique du diamètre abdominal largement augmentée par rapport à l'augmentation du diamètre bipariétal, multipares noires, fœtus mâle : les fœtus de sexe masculin sont deux fois plus macrosomes que les filles) et encore: dépassement de terme (supérieur à 41 SA), multiparité, âge maternel > 35 ans, prise de poids excessive, dystocies du travail, de l’engagement, de la descente… Antécédent de dystocie des épaules et macrosomie fœtale semblent les facteurs les plus souvent retrouvés.

Mais 50 à 75% des dystocies des épaules surviennent en l’absence de ces facteurs, et notamment chez des fœtus de moins de 4000g, et à l’inverse la très grande majorité des accouchements en leur présence ne donnent pas lieu à une dystocie des épaules. La dystocie des épaules reste donc une urgence obstétricale mais qui n’est pas véritablement prévisible. Néanmoins, la connaissance de ces  facteurs de risque est importante car elle permet une vigilance accrue des obstétriciens lors d’un accouchement dans un contexte à risque.

Diagnostic

Le diagnostic de la dystocie des épaules est primordial et il doit être fait à temps. Qu'il soit naturel ou instrumental, le dégagement de la tête sera lent et difficile. Puis dès sa sortie, la tête reste collée à la vulve comme aspirée tel un "bouchon de champagne". Il n'y a pas de mouvement de rotation de restitution de la tête. Les manœuvres habituelles de dégagement de l'épaule antérieure sont inefficaces et la cyanose de la tête fœtale apparaît très rapidement après l'expulsion. Le moignon de l'épaule antérieure peut être palpable au-dessus de la symphyse pubienne.


Conséquences potentielles

En cas de dystocie des épaules avérée, la mortalité périnatale est évaluée de 1 à 3%. La mortalité périnatale est multipliée par 9 en l'absence de diabète maternel, elle sera multipliée par 17 en cas de diabète maternel.

Pour ce qui est de la morbidité néonatale, on retrouve  20% d'asphyxie périnatale donnant une infirmité motrice cérébrale. Les lésions traumatiques sont multipliées par 8. Ce sont:

    -Fractures humérus, clavicule: 14‰ si poids fœtal > 4000grs et 38‰ si poids fœtal > 4500grs.

    -Plexus brachial : 1/2000 naissances: x 2,5 si poids fœtal est de 4000-4500grs, x 10 si poids fœtal >4500grs.

Elles ont favorisées par des tractions intempestives associant flexion latérale du cou et abaissement du moignon de l’épaule.

Dans 82% des lésions : il n’existe ni diabète, ni poids fœtal > 4500grs

Pour la mère, les hémorragies de la délivrance par atonie utérine sont plus fréquentes ainsi que le risque de déchirures périnéales, plaies vaginales ou du col. Egalement un risque d’infection secondaire lié aux manœuvres.


Conduite à tenir

A-Préventive

Bien que la vraie dystocie des épaules ne peut en aucun cas être prévue, ni par les cliniciens les plus expérimentés, ni par les échographistes les plus éminents, certains éléments sont à retenir. Une suspicion de macrosomie, au besoin confirmée par l’échographie, nécessitera la présence systématique de l'obstétricien, de l'anesthésiste et du pédiatre lors de l'accouchement. Une décision de césarienne doit être envisagée en cas de dystocie dynamique rebelle au traitement . La radiopelvimétrie est inutile dans ce contexte. Un déclenchement du travail est à privilégier si les conditions locales sont favorables et le terme proche de 39 semaines d’aménorrhée.

La vraie dystocie des épaules ne peut en aucun cas être prévue, ni par les cliniciens les plus

expérimentés, ni par les échographistes les plus éminents. Il est vrai qu’elle est le fait d’enfants

volumineux, mais surtout d’enfants à morphologie particulière. On peut accoucher sans la

moindre difficulté de fœtus de 4500 g et plus, alors que d’autres de poids identique sont retenus

par un diamètre bi-acromial supérieur au diamètre du détroit supérieur. Ce sont des enfants larges

d’épaules et cela, nul ne peut le prévoir.

Reste qu’une démarche préventive doit être adoptée dans un certain nombre de situations :

    -Une césarienne prophylactique est ainsi recommandée pour les fœtus de plus de 4, 250kg.

    -Une césarienne s’impose en présence d’un fœtus de plus de 5 kg, quelque soit les autres considérations et les circonstances obstétricales.


B-Curative

    1-Ce qu'il ne faut pas faire

Il est parfaitement inutile d’essayer de faire descendre l’épaule antérieure derrière la symphyse par des manœuvres d’expression. Cela pourrait à la rigueur aider dans une fausse dystocie des épaules, encore que ce ne soit pas nécessaire dans une vraie;  c’est du temps perdu, et toutes les secondes comptent.

Il est méchant, inutile, et d’ailleurs très difficile de casser les clavicules. Autant la fracture

involontaire des clavicules est courante, autant la fracture volontaire en est difficile. Au

surplus, le gain est pratiquement nul car pour que les épaules bloquées se réduisent et se tassent;  il faudrait très longtemps ou d’énormes tractions. En tout état de cause, non seulement le diamètre bi-acromial est excessif mais le diamètre thoracique augmenté des deux bras est lui-même excessif.

Toute manœuvre sur l’épaule antérieure est parfaitement contre-indiquée car elle imposerait l’abaissement de la tête et selon toute probabilité la rupture du plexus brachial. Au surplus, quand on sait la force qu’il faut exercer pour abaisser une épaule antérieure par traction sur l’aisselle, on comprend que le doigt en crochet en soit absolument incapable, et qu’il faudrait utiliser un crochet métallique. Cet instrument existe : c’est le

crochet de Braun. Il peut présenter une indication, mais si l’enfnt est mort, ce n’est pas encore le cas.

Il ne faut pas tirer de façon excessive sur la tête fœtale, ni vers le bas, ni latéralement. Il ne faut pas réaliser d’expression utérine . Il ne faut pas réaliser de rotation paradoxale c’est-à-dire de faire pivoter la tête fœtale vers le dos fœtal.

En résumé, on retiendra la «règle des trois P»:

Pulling: Il ne faut pas tirer sur le cou : toute traction excessive sur la tête fœtale risque de provoquer une élongation du plexus brachial.

Pivoting: ne pas faire pivoter la tête en tordant le cou : on risque de créer une lésion du plexus brachial par torsion.

Pushing: ne pas presser le fond utérin : cette manœuvre bloque davantage l'épaule supérieure à la partie antérieure du détroit supérieur.

Il ne faut pas non plus penser à casser volontairement la clavicule, car c'est impossible.


    2-La première manoeuvre à faire: la manoeuvre de Mac Roberts

C’est elle qui doit être faite en premier. C'est une manœuvre performante et simple à réaliser. Elle doit toujours être faite en 1ère intention lors de toute difficulté aux épaules.
Elle consiste en une hyper flexion des cuisses, le siège de la patiente débordant de la table. Cette manœuvre permet d'effacer la lordose lombaire, et diminue donc la saillie du promontoire. Elle met l'axe du détroit supérieur en meilleure corrélation avec l'axe de poussée utérine. Il s'agit d'un mouvement de nutation qui augmente la mesure des diamètres du détroit inférieur. Par ailleurs lors de l'exécution de la manœuvre de Mac Roberts, l'épaule antérieure glisse sous la symphyse pubienne qui ascensionne.

Elle peut être complétée par une pression au-dessus de la symphyse (il ne s'agit pas de l'expression sur le fond utérin). Quand l'épaule antérieure apparait sous la symphyse pubienne, l'accouchement se termine spontanément avec les manœuvres habituelles. Ci-après, la manoeuvre de Ma Roberts:


En cas d’échec de la manœuvre de McRoberts associée à une pression sus-pubienne, il est

recommandé de ne pas insister et de passer à des manœuvres de seconde intention dont la plus classique est la manoeuvre de jacquemier.


    3-La manoeuvre de jacquemier

        a-Précautions préalables

Ces précautions ont été parfaitement décrites par Yves Malinas: « II est bon quand même de prendre quelques précautions chaque fois que la clinique ou l’échographie (ou l’une et l’autre) font prévoir la naissance de gros enfants. Je n’hésite pas à me répéter : vous n’avez qu’une minute pour agir. Il faut donc que la femme soit en position obstétricale, sur une table. Si l’accouchement e été prévu en position étendue, si, fort de votre technologie moderne vous accouchez sur une chaise XVIIIe siècle signée de Reisener ou d’un des multiples Hache, si vous vous êtes converti à la piscine et barbotez joyeusement dans l’eau (tandis que la famille danse le cha-cha-cha au son des maracas) si votre anglomanie vous a entraîné à la position anglaise, l’enfant sera mort avant même que vous ayez pu disposer la mère de telle sorte que la manœuvre de Jacquemier soit possible. C’est pourquoi une grande multipare, une femme

dont le précédent enfant pesait déjà plus de 4 kg à la naissance, celle dont la hauteur utérine dépasse 36 cm., celle dont l’échographiste vous a annoncé que l’enfant atteignait le 90ème percentile de la norme, celles-là doivent accoucher sur une table, les pieds dans les étriers, les fesses débordant largement... Mais cette précaution n’est pas la seule, il y en a d’autres.

Bras nus

Les accoucheurs se sont toujours sentis diminués devant les chirurgiens. Leurs instruments sont grossiers, leurs manœuvres aveugles, leurs champs opératoires souillés. C’est pourquoi depuis quelques années, ils s’habillent de pied en cap, pantalons blancs, bonnets, masques et j’en passe... mais je n’ai rien contre ces oripeaux. Le désastre, c’est le sareau à manches longues ! II n’est déjà pas facile d’effectuer une manœuvre intra-utérine à bras nu, mais, lorsque le tissu rêche du sareau est introduit dans les voies génitales, il exerce par sa rugosité un freinage qui n’est d’ailleurs pas exclusif d’excoriations multiples d’une muqueuse fragile. L’obstétrique doit se faire en manches courtes car le temps d’enlever le sareau, d’en dénouer les multiples lacets et de le faire retourner par quelqu’un pour garder tes mains à peu près propres, l’enfant sera mort.

Lavez-vous les mains

Les manœuvres intra-utérines exigent un tact développé. Il fut un temps où nous y étions à tel point rompus que nous percevions facilement à travers des gants tous les détails anatomiques du corps fœtal. Aujourd’hui l’habitude en est perdue, et une manœuvre endo-utérine doit se faire à main nue, sous peine de prendre un pied pour une main, un cordon pour un membre, et ce ne sont pas là les seules confusions possibles. Mais si le vagin est septique et le périnée encore plus, il est parfaitement inutile de contaminer l’utérus et le lavage doit être chirurgical. C’est une obligation, à laquelle nul ne doit se soustraire. Or un lavage chirurgical prend dix minutes et dans l’intervalle l’enfant sera mort. Il convient donc de se laver les mains et de les arroser abondamment d’antiseptique en attendant l’évolution des événements, ce sera inutile 9 fois sur 10, 99 fois sur 100 peut-être, mais la 100ème fois vous pourrez agir sans retard. Une seule

précaution : beaucoup d’antiseptiques moussants sont glissants, c’est pourquoi vous devez éviter

d’en enduire vos paumes car vous ne pourriez plus rien attraper solidement sans serrer de façon

excessive. Doit-on dire que la manœuvre de Jacquemier doit être effectuée en douceur, et ne sont

des manœuvres de force qu’entre les mains des ignorants ? Vous êtes prêt, tout est en place...».

        b-Quelle anesthésie?

Citons encore Yves malinas:

«Jusqu’en 1950, les quelques quatre manœuvres de Jacquemier que j’ai eues à pratiquer l’ont été

sous anesthésie générale au chloroforme car en ces temps primitifs, les excellentes sages-femmes

qui étaient nos collaboratrices étaient capables d’endormir une femme en 30 secondes pour une

intervention de 30 secondes. Aujourd’hui, il n’en est pas question. L’anesthésiste a bien trop peur

et, neuf fois sur dix ne comprend absolument pas ce qui se passe. La notion d’urgence

obstétricale n’est familière qu’aux anesthésistes spécifiquement obstétricaux qui savent que dans

notre jargon de spécialistes le mot « urgence » n’a pas du tout le même sens qu’en chirurgie.

L’urgence obstétricale est à la minute, c’est l’urgence de l’hémorragie de la délivrance, c’est

l’urgence de la souffrance fœtale aiguë en fin de travail, c’est l’urgence de la dystocie des épaules.

Le temps que votre fidèle et sympathique anesthésiste ait interrogé la femme, ausculté, pris la

tension, installé son scope, préparé son petit mélange, installé une perfusion si elle n’est pas en

place, il y a longtemps que la manœuvre sera terminée. Il n’est pas question de contrevenir à la

règle. Un enfant perdu dans les règles de l’art anesthésique vaut mieux qu’un accident

d’anesthésie si les règles n’ont pas été observées. Dans l’état actuel de notre civilisation la

manœuvre de Jacquemier doit se faire sans anesthésie. Elle n’est d’ailleurs pas spécialement

douloureuse, et la seule chose qui pourrait gêner est l’agitation d’une femme à juste titre inquiète.

Il faudra savoir s’en accommoder.»

En pratique sil la femme est sous péridurale, la manoeuvre est faite sous péridurale. S’il n’y a pas de préridurale, elle est faite immédiatement, sans anesthésie.

        c-Objectif de la manoeuvre de Jacquemier

L'objectif principal de cette manœuvre est l'abaissement du bras postérieur afin de l'extraire à la vulve et permettre ainsi l'engagement de l'autre épaule
Il s'agit d'une manœuvre simple à réaliser si le principe est bien compris, la méthode est rigoureuse et la position de l'opérateur est bonne.

Le principe de la manœuvre de Jacquemier ne consiste pas du tout à essayer d’abaisser l’épaule postérieure par une manœuvre directe, car c’est absolument impossible. Elle consiste à attraper la main qui correspond à l’épaule postérieure et à tirer tout le bras à l’extérieur. On comprend dès lors qu’à l’épaule postérieure se substitue le creux de l’aisselle, ce qui réduit le diamètre des épaules de trois bons centimètres. En outre, la traction sur le bras entraîne la rotation du tronc fœtal de telle sorte qu’à ta fin de la manœuvre l’aisselle du bras que l’on tient se trouve sous le pubis tandis que l’épaule qui était quelques instants avant derrière le pubis est descendue dans l’excavation. C’est pourquoi dès que le bras est dehors, l’accouchement suit dans l’instant même. Si l’on a compris ce principe cela signifie que l’opérateur doit monter sa main, non pas dans le bassin, mais bien au-dessus du bassin pour attraper la main fœtale qui se trouve à une hauteur variable au-dessus de la margelle du détroit. II faut donc traverser tout le bassin.

        d-Il faut utiliser la bonne main

Pour être certain d'assurer la manœuvre dans l'axe ombilico-coccygien, l'opérateur doit se tenir à genoux devant la patiente installée en position de Mac Roberts sur une table gynécologique. Il utilise  sa main gauche si le dos du fœtus est à gauche, sa main droite si le dos du fœtus est à droite.

Comme aucun fœtus n’a jamais les mains dans le dos, on doit nécessairement utiliser la main qui fait face au ventre du fœtus, c’est-à-dire la main gauche quand le fœtus a le dos à gauche et la main droite quand le fœtus a le dos à droite.

Il est préférable de la réaliser à mains nues.

        e-Il faut adopter la bonne position

Il ne s’agit pas ici de la position du fœtus mais de celle de l’accoucheur. Si l’on veut atteindre la main postérieure du fœtus, il faut introduire le bras dans une direction qui va du coccyx à l’ombilic de la femme,
et comme cette main est fort élevée au-dessus du périnée, non seulement l’avant-bras doit pénétrer
entièrement dans les voies génitales de la mère mais aussi, assez souvent, le coude. Il est donc clair que toute position de l’accoucheur qui l’oblige à fléchir le coude réalise un obstacle insurmontable à la progression de la main (dudit accoucheur) jusqu’à la hauteur indispensable. Il convient donc que la main, le coude et l’épaule de l’accoucheur soient alignés en extension du bras et dans l’axe ombilico-coccygien de la mère. Il faut ajouter que la manœuvre est d’autant plus facile que les avant-bras sont plus fins. Il va falloir en effet que le poignet passe au-dessus du détroit supérieur, et les masses musculaires de l’avant bras sont une gêne qui peut rendre la manœuvre impossible.

Pour être certain d'assurer la manœuvre dans l'axe ombilico-coccygien, l'opérateur doit se tenir à genoux devant la patiente installée en position de Mac Roberts sur une table gynécologique.

        f-La technique de la manoeuvre de Jacquemier

Il est primordial de connaitre le côté du dos avant le début de l'expulsion car tout retard dans la manœuvre augmente le risque de morbidité pour l'enfant.

L'opérateur relève la tête fœtale et introduit plus ou moins facilement sa main dans les voies vaginales au niveau de la concavité sacrée. Une fois dans le ventre, il ne faut pas se perdre, d’autant que l’avant-bras, serré, rapidement se paralyse, et que les sensations tactiles s’estompent de seconde en seconde. C’est pourquoi le bout des doigts doit repérer l’épaule postérieure qui se trouve habituellement à proximité du promontoire, immédiatement au contact des doigts de l’opérateur. A partir de cette épaule il ne faut plus perdre les parties fœtales de peur de se tromper de main. On suit le bras, on atteint le

coude, on suit l’avant-bras (habituellement fléchi sur le coude), on tient la main, on la serre

modérément mais fermement. La manœuvre est terminée, il ne reste plus qu’à retirer son propre

bras et il n’est pas nécessaire de le faire vite, car c’est là qu’on casserait l’humérus du fœtus d’un

mouvement trop brusque. Il faut environ 20 secondes pour atteindre la main, il faut environ 5 à

10 secondes pour retirer lentement son bras. Une manœuvre de Jacquemier dure moins d’une

minute Les temps sont respectés si l’on e fait le diagnostic immédiatement.

Dans la situation très exceptionnelle où le tronc ne tourne pas lors de la manœuvre deJacquemier, le bras postérieur se dégage alors à la vulve tandis que l'épaule antérieure est toujours au-dessus du Detroit Supérieur.

    4-les autres manoeuvres

d’autres manoeuvres sont possibles, mais vu la rareté de l’accident il vaut mieux en connaître une seule mais correctement.

        a-La manoeuvre de Wood inversée

En cas d'échec de la manœuvre demac Roberts,
si l'épaule postérieure est située dans l'excavation on peut alors alors réaliser la manœuvre deWood inverseée.

Cette manœuvre, qui permet d'éviter toute traction intempestive sur la tête fœtale, consiste en une rotation axiale de 180° du diamètre biacromial en prenant appui sur la face postérieure de l'épaule postérieure qui est dans l'excavation. L'épaule antérieure devient alors postérieure et s'engage.
La patiente étant maintenue en position de Mac Roberts, l'opérateur utilisera la main correspondant au dos du fœtus (main droite si le dos du fœtus est à gauche). Il introduira sa main en longeant la face postérieure de la tête fœtale, puis le cou pour atteindre le moignon de l'épaule postérieure.
Pour atteindre facilement l'arrière de l'épaule il faut introduire la main dite "de l'accoucheur" en regard du la courbure du sacrum.  

La pression de la paume de la main sur la face postérieure de l’épaule postérieure est progressive.
La rotation se fait dans le sens des aiguilles si le dos est à gauche, dans le sens inverse si dos est à droite.
L’épaule postérieure devenue antérieure se dégage alors sous la symphyse.

   b-la manoeuvre de Letellier

Le but de la manœuvre est d'abaisser l'épaule postérieure située au niveau du Détroit supérieur.
Glisser la main en arrière (main droite pour l'épaule gauche). Main nue, savonnée.
Localiser l'épaule au détroit supérieur,
Passer l'index en crochet dans l'aisselle, d'arrière en avant, le pouce peut être amené en pince thénar. Les articulations de son doigt et de son poignet, l'avant-bras travaille car le bras de levier de l'opérateur est long.
Quand l'épaule est mise en mouvement, chercher à engager, donc pousser vers l'avant et vers le bas en vrille. Le geste devient facile, naturel.
Amener l'épaule à l'ogive pubienne où elle est dégagée de façon classique, doigts en attelle sur l'humérus.

Le trajet de l'épaule est d'abord dans le plan du détroit supérieur, ensuite en spirale dans l'excavation jusqu'à l'ogive pubienne.

La clavicule transmet l'effort en traction, au sternum.
Le thorax accompagne la rotation. L'épaule est progressivement " haussée ". Le diamètre acromio-thoracique s'est réduit sans aucune traction sur le cou.

Cette manœuvre peut vous laisser sceptique dans sa simplicité. Essayez calmement. Si vous échouez, vous êtes sur la voie du Jacquemier, alors allez chercher plus haut l'avant-bras ou la main du fœtus.

    c-La manoeuvre de Gaskin

Pour résoudre une dystocie des épaules, la technique d'Ina May Gaskin , apprise auprès de sages-femmes traditionnelles Mayas du Guatemala en 1976, consiste en un changement de position de la mère qui doit se mettre en "position genu-pectoral" sur ses mains et ses genoux. Ce changement de position permet le déblocage des épaules. De plus cette position permet d'éviter une compression du coccyx, amenant donc une ouverture du bassin de quelques millimètres additionnels.
Cette manœuvre reste cependant difficile à réaliser en cas d'urgence dans les conditions habituelles d'accouchement en occident.
















    d-La manoeuvre de Wood ou Rubin

Il faut ici effectuer une rotation du fœtus de 180° en exerçant une pression derrière l'épaule antérieure et non postérieure comme dans la manœuvre deWood inversée. Il faut tourner les épaules et non la tête du fœtus sinon il existe des risques important de fracture ou d'élongation du plexus brachial.
Cette manœuvre est difficile à réaliser du fait du manque de place entre la symphyse pubienne et la tête fœtale.

    e-La manoeuvre de Couder



    f-les manoeuvres «historiques», c’est-à-dire abandonnées et déconseillées

        -Manoeuvre de Ribemont Dessaignes: Il s'agit du dégagement successif des deux bras en les fracturant pour pouvoir les abaisser. Cette manœuvre se faisait autrefois sur les fœtus morts.


        -Manoeuvre de Zaratte: Zaratte proposait d'effectuer une section partielle de la symphyse pubienne, la division de celle-ci étant complétée par une abduction des genoux. Cette variante de la symphysiotomie était peu recommandée car trop délétère pour la patiente dans la mesure où l'abduction n'était pas contrôlée.


        -Manoeuvre de Zavanelli: Il s'agit d'une réintégration du fœtus dans l'utérus par voie basse et suivie d'une extraction par voie haute; et là c’est le pompon...