Le dépistage des anomalies chromosomiques

Mise à jour: Janvier 2017

 
On appelle anomalie chromosomique toute modification du nombre ou de la structure des chromosomes. La plus connue et la plus fréquente est la trisomie 21 ou syndrome de Down (Down syndrome) ou mongolisme. Il en existe aussi beaucoup d’autres; certaines étant incompatibles avec la vie et provoquent généralement des fausses couches, d’autres sont responsables de handicaps  psychomoteurs plus ou
moins lourds, d’autres enfin peuvent être parfaitement compatibles avec une vie normale.

Le risque que l’enfant soit atteint d’une anomalie chromosomique est proportionnel à l’âge de la mère comme le montre le tableau ci-contre.
 
La seule façon de savoir avec certitude si votre bébé n’est pas porteur de ce type d’anomalie est de réaliser un prélèvement invasif, c’est-à-dire soit une amniocentèse soit une biopsie de trophoblaste (= biopsie de tissu placentaire), afin de dresser le caryotype de votre bébé. Le caryotype étant la carte génétique du bébé. Cependant, ce type d’examen comporte un risque de provoquer une fausse couche, aussi n’est-il pas proposé systématiquement mais uniquement lorsque l’on considère que le risque qu’il y ait une telle anomalie est suffisamment élevé pour justifier le risque du prélèvement. 
Il s’agit donc de chercher à évaluer de la manière la plus fiable possible le pourcentage de risque qu’il y ait une anomalie chromosomique.
Il existe d’assez nombreuses méthodes pour calculer ce risque et ne tenir compte que de l’âge de la mère est très insuffisant dans la mesure où les femmes enceintes jeunes étant plus nombreuses que les femmes âgées, les trisomiques se rencontrent plus souvent chez les moins de 38 ans!  Elles ont toutes été scientifiquement évaluées, la meilleure méthode étant celle qui induit le plus petit nombre de prélèvements inutiles (donc de fausses couches injustifiées), tout en permettant de dépister le plus grand pourcentage possible d’anomalies chromosomiques.
 
Compte tenu de ces impératifs, la technique actuellement recommandée par l’ensemble de la communauté scientifique est une méthode qui associe, selon un algorithme de calcul statistique, les trois éléments suivants :
      -Le risque lié à votre âge : on sait que plus l’âge de la mère augmente, plus le risque d’anomalie est important. Par exemple il passe de 1/1500 à 20 ans à 1/128 à 39 ans.
      -Le risque lié à l’épaisseur de la nuque du fœtus. Cette mesure sera faite par votre gynécologue à l’aide de l’échographie, entre 11 et 13 semaines d’aménorrhée.
      -Le risque calculé d’après certains dosages effectués au premier trimestre (bêta-hCG et protéine PAPP-A). 
      Ces trois éléments permettent d’établir un pourcentage global de risque d’anomalie chromosomique. Si ce risque est supérieur à 1/250, une amniocentèse ou un diagnostic non invasif (voir plus bas) pourra vous être proposé.
       
      Ce résultat ne signifie pas forcément que votre bébé a une trisomie 21, mais c'est à partir de ce taux de risque (1/250) que votre obstétricien vous proposera de faire d’autres examens.
Sachez cependant que, dans cette stratégie, seules 5% des futures mamans (tous âges confondus) auront à subir une amniocentèse, et que sur ces 5%, 97% des cas montreront un caryotype fœtal parfaitement normal.
Comme vous pouvez le constater le risque est finalement très faible.


Reste le problème de la prise en charge. En France la SS ne prend en charge l’amniocentèse que si le risque calculé est supérieur à 1/250.


La mesure de la clarté nucale doit être réalisée entre 11 et 13 SA + 6 J ou sur un fœtus ayant une LCC entre 45 et 84 mm.




Foetus de 12 semaines dont la clarté nucale est bien visible




Le Diagnostic prénatal non invasif (DPNI)


Il est aujourd’hui possible de réaliser sur le sang maternel une étude de l’ADN  foetal et celà dès la 10ème semaine d’aménorrhée. Ce test génétique, qui est donc non invasif (contrairement à l’amniocentèse), n’est commercialisé que par quelques rares laboratoires à un prix aux alentours de 600 euros  et n’est actuellement pas remboursé par la Sécurité Sociale.

Le test de dépistage prénatal par l’étude de l’ADN fœtal est une nouvelle méthode qui offre la possibilité de dépister les trois principales trisomies (21, 13 et 18)  et les anomalies des chromosomes sexuels à partir d’une simple prise de sang maternel, sans biopsie de trophoblaste ou  amniocentèse (dont les risques de fausse couche, même très faibles, ne sont pas nuls).

Dès la 11ème semaine d’aménorrhée, sur les populations à haut risque, ce test peut détecter les anomalies chromosomiques avec une sensibilité de 99,1% pour la trisomie 21, de 99,9% pour la trisomie 18 et de 91,7% pour la trisomie 13.

Cela signifie que ce test n’est pas un test diagnostic mais un test de dépistage à haute sensibilité.

Lorsqu’il est proposé, ce test est réalisé après un diagnostic prénatal combiné du 1er trimestre.

A qui s’adresse-t-il ?

    -patientes d’âge supérieur à 35 ans,

    -antécédents de trisomies sur une grossesse précédente,

    -patientes présentant un risque accru dans le cadre du calcul de risque combiné du 1er trimestre,

    -existence d’une translocation robertsonienne parentale


Il existe en fait trois types de tests:

    -Un premier test recherchant seulement les anomalies les plus fréquentes, à savoir:  Trisomies 21, 13 et 18.

    -Un test qui permet  de dépister les trois principales trisomies (21, 13 et 18)  et les anomalies des chromosomes sexuels. Il s’est graduellement enrichi de la recherche des trisomies 16 et 22 ainsi que des principales microdélétions dépistables de manière non invasive avant la naissance. La plupart sont rares, certaines plus fréquentes, telles le syndrome de Di George (environ 1/2000).  Sont actuellement disponibles les recherches de délétion 22q11 (syndrome de Di George), 5p (syndrome du cri du Chat), délétion 1p36, délétion 15q (syndromes d’Angelman et Prader-Willi), 11q (syndrome de Jacobsen), 8q (syndrome de Langer Giedon), 4p (syndrome de Wolf-Hirschorn). 

    -Enfin un test plus complet qui en plus du dépistage des trisomies 13,18 et 21,  dépiste plus de 95% des anomalies déséquilibrées supérieures ou égales à 7 Mégabases. Ce test porte sur chaque chromosome du génome, ce qui en fait un test de dépistage dont le seuil de détection est équivalent à celui d’un caryotype fœtal réalisé à partir d'une biopsie de trophoblaste ou d’une amniocentèse.  C’est le plus complet et le plus précis actuellement disponible, mais dont le prix est de plus de 1000 euros et qui n’est réalisé qu’aux Etats-Unis.


Les résultats sont rendus en une dizaine de jours après la réalisation du test. 

    -Un résultat négatif n’est pas sûr à 100% mais il divise par 100 le risque de trisomie 21 dans les groupes à risque mentionnés ci-dessus.

    -Un résultat positif signifie que la probabilité que l’enfant soit atteint de trisomie 21 est quasi certaine (sûr à plus de 99% pour la trisomie 21), mais ce résultat devra néanmoins être confirmé par une amniocentèse.

Ces données ont été confirmées en décembre 2012 par l’AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, Collège Américain des Gynécologues et Obstétriciens).

Quelques limites cependant:

Ce test ne permet pas de détecter les anomalies de structure des chromosomes; ce n’est pas un caryotype.

Il ne détecte pas les anomalies chromosomiques autres que les trisomies 21, 13 , 18 et les anomalies des chromosomes sexuels ( 45 X Syndrome de Turner,  XXY Syndrome de Klinefelter, 47 XXX ou trisomie X).

Il ne détecte pas les maladies génétiques.

Il ne permet pas de détecter les trisomies rares ou les anomalies des chromosomes sexuels lorsqu’elles sont en mosaïques, en particulier en mosaïques faibles (c’est-à-dire non présentes dans toutes les cellules).

L’ADN fœtal étudié étant d’origine trophoblastique, ce test ne permet pas de détecter les discordances chromosomiques rares entre fœtus et placenta.

Compte tenu de la méthode utilisée et des performances du test, il peut être utilisé en cas de grossesses multiples d’après l’expérience du laboratoire. Cette situation pose des problèmes particuliers d’interprétation.

En cas d’arrêt d’évolution précoce chez un fœtus dans le cas d’une grossesse multiple, l’interprétation du test peut être difficile.

Pour les patientes présentant un surcharge pondérale  importante, la fiabilité du test peut être réduite. 

La sensibilité de ce test est en cours de validation  dans les populations à risque faible d’anomalies chromosomiques.

Seules contre-indications de ces tests : existence d’une anomalie morphologique fœtale ou hyperclarté nucale (>3,5mm).


En pratique actuellement:

Tenant notamment compte du prix de ces tests et de leur plus faible fiabilité lorsque le risque est faible, on recommande actuellement l’attitude suivante:

        -toujours faire l’échographie vers 12 semaines avec la mesure de la nuque couplée aux marqueurs sériques;

        -et proposer l’étude de l’ADN foetal circulant aux patientes ayant un risque compris entre 1/50 et 1/1000;

        -l’amniocentèse sera alors réalisée si le risque est supérieur à 1/50 ou si l’étude de l’ADN est anormale sur la prise de sang.

        -On ne fait rien de plus si le risque est inférieur à 1/1000.




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