Cytomégalovirurs et grossesse

Mise à jour juin 2010

 

Le Cytomégalovirus, ou CMV, est le virus qui cause le plus grand nombre d’infections transmissibles de la mère à son futur bébé.

La future mère peut être contaminée par la salive ou les urines des enfants en bas âge. En effet un tiers des petits enfants sont porteurs du virus, surtout s’ils sont en crèche. Le problème est que l’infection à CMV chez la mère est presque toujours inapparente.

 

Le virus

Le CMV humain est un virus du groupe herpes, ubiquitaire. L’infection cellulaire entraîne l’apparition d’inclusions cytoplasmiques. Il existe plusieurs types antigéniques de CMV. L’homme est le seul réservoir du CMV humain. Les infections à CMV sont endémiques et surviennent tout au long de l’année, sans variation saisonnière. Après une primo-infection, le virus reste latent dans l’organisme. Le virus peut être réactivé et des réinfections semblent possibles avec des souches différentes.

 

Le mode de transmission

La transmission est inter-humaine et survient après un contact étroit entre une muqueuse et des tissus, secrétions ou excrétions infectés. Lors d’une primo-infection ou d’une infection secondaire par le CMV, le virus est excrété dans les larmes, les urines, la salive, le lait maternel, les secrétions endocervicales et le sperme (à l’origine d’une transmission sexuelle).

Une virémie peut être présente même chez des personnes asymptomatiques (porteurs sains), le virus pouvant alors être transmis par transfusion de produits sanguins non déleucocytés ou par transplantations tissulaires. La dissémination du virus se fait par voie hématogène.

Dans la transmission de la mère à l’enfant du CMV, le foetus peut être infecté in utero après une primo-infection maternelle, une réinfection ou une réactivation virale (infection secondaire maternelle). L’infection du fœtus résulte du passage transplacentaire du virus à l’occasion d’une virémie maternelle. L’infection du placenta n’implique pas systématiquement l’infection du foetus. Le risque de transmission materno-foetale du CMV augmente avec l’âge gestationnel. Il serait également plus élevé en cas de primo-infection qu’en cas d’infection

secondaire. Le délai entre l’infection maternelle et l’infection foetale est estimé à environ 6 semaines.

L’infection peut également survenir lors de l’accouchement (mère excrétant du virus dans les secrétions endocervicales), ou en période postnatale lors de l’allaitement maternel. D’après l’Association américaine de santé publique, ce dernier mode de transmission serait fréquent mais rarement responsable de séquelles chez

l’enfant.

 

Incubation

Il n’existe pas d’information précise sur la période d’incubation définie par le délai entre l’infection et l’apparition des signes. Après une transfusion sanguine avec du sang CMV positive, les symptômes apparaissent avec un délai de 3 à 8 semaines. Les infections acquises à la naissance sont diagnostiquées 3 à 12 semaines

après l’accouchement.

 

Manifestations cliniques

Chez l’adulte, l’infection à CMV peut être bien souvent totalement inapparente ou prendre la forme d’un syndrome grippal ou pseudo-grippal. Dans ces cas, les symptômes peuvent être les suivants :  fièvre,  fatigue, céphalées, symptômes respiratoires,  douleurs musculaires et malaises. Tous ces signes sont bien sûr très banal et ne sont pas du tout spécifiques du Cytomégalovirus.

 

Le Diagnostic sérologique

Une simple prise de sang avec recherche des anticorps anti-CMV permet en général de savoir si vous avez ou non été en contact avec le virus. Si cette recherche est négative, cela signifie que vous n’avez jamais rencontré le virus. Si le test qui était négatif revient positif en cours de grossesse, cela permet de dire que vous avez été récemment en contact avec le virus.

Par contre, si vous rencontrez le CMV pour la première fois durant votre grossesse, votre futur bébé a 40% de risque de l’attraper.  S’il l’attrape, il n’aura dans la plupart des cas aucun symptôme à la naissance, mais, plus rarement, dans 20% des cas, il pourra avoir des séquelles graves (surdité, retard mental, dilatations des ventricules cérébraux, retard de croissance).

Si la recherche des anticorps est positive en tout début de grossesse, cela signifie que vous possédez des anticorps qui protègent votre bébé, dans une large mesure. Pas totalement cependant, et c’est une des difficultés que pose cette maladie. En effet, lors d’une infection maternelle secondaire (réinfection ou réactivation) , le risque de contamination foetale n’est plus que de 0,15 % à 3%, mais il n’est pas nul. Lorsque des anomalies apparaissent après infection fœtale consécutive à une réactivation, elles semblent d’apparition plus tardive et de gravité moindre que lorsqu’elles sont consécutives à une primo-infection .

 

 

 

En pratique,  et surtout si votre test est négatif, il faut essayer de vous protéger pour protéger votre bébé, même si une protection à 100% est impossible. Pour cela vous devez éviter tout contact avec les urines et la salive des jeunes enfants dans votre entourage familial ou professionnel. Pour cela, il est conseillé de se  laver soigneusement les mains après tout contact avec leurs urines (change, pot…),  de s'abstenir de goûter leurs biberons, leurs aliments, de sucer leurs cuillères,… de ne pas utiliserleurs affaires de toilette (brosse à dents, gant de toilette,…), d’éviter de les embrasser sur la bouche, et d’éviter le contact avec leurs larmes ou avec les "nez qui coulent".

 

 

En cas de contamination par le CMV pendant la grossesse, il est possible de savoir si le fœtus a été atteint en réalisant une amniocentèse (cultures virales et isolement du virus). Cette amniocentèse ne doit être réalisée qu’après 22 semaines et au moins 6 semaines après l’infection maternelle et après vérification de l’absence de virémie maternelle au moment de la ponction.

La conduite à tenir en cas d’atteinte du fœtus est cependant difficile et n’est  ni codifiée, ni consensuelle.  On tente alors de réunir des éléments en faveur d’une atteinte grave avec des risques de séquelles grâce à une surveillance échographique rigoureuse, grâce aussi à l’étude par IRM du cerveau fœtal et parfois à l’étude du sang fœtal par ponction au niveau du cordon. Si ces  examens  sont rassurants, il existe une très grande probabilité que le nouveau-né n’ait aucun trouble à la naissance, et nécessite une simple surveillance du fait du risque de séquelles tardives ( en particulier auditives). Par contre, l’apparition d’anomalies échographiques ou à l’IRM (infléchissement de la croissance foetale, apparition de calcifications intracrâniennes, d’une hydrocéphalie), dans un tableau biologique foetal  d’infection généralisée, orientera vers une atteinte foetale sévère, pour laquelle la conduite à tenir pourra être reconsidérée avec possibilité d’interruption médicale de la grossesse . Les cas de discordance, ou d’incertitude, ne sont cependant pas rares . En outre il faut aussi savoir que la majorité des enfants infectés (80 %) ne présente aucune symptomatologie à la naissance. Cela n’empêche pas que chez 5 % à 15 % d’entre eux,  une surdité neurosensorielle,  une choriorétinite, un retard mental, pourront apparaître plus tardivement .

 

Une conduite à tenir difficile à choisir

La difficulté d’évaluation des facteurs pronostiques d’infection foetale est responsable en grande partie des réticences au diagnostic sérologique d’infection maternelle.

Il faut savoir en effet qu’actuellement aucun pays industrialisé ne recommande le dépistage du CMV en routine chez la femme enceinte. Aux États-Unis, deux sociétés savantes ont publié ensemble des recommandations concernant le dépistage : l'ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) et l'AAP (American Academy of Pediatrics)  et ont déclaré que :

« - le dépistage des femmes ou des nouveau-nés est de peu d’utilité étant donné l’absence de vaccin et de traitement ;

- le dépistage devrait être limité aux femmes pour lesquelles on suspecte une exposition au CMV ;

- il n’est pas recommandé de dépister systématiquement le personnel des crèches. »

Les CDC (Centers for Disease Control and Prevention) conseillent de rechercher le CMV chez la femme enceinte devant un syndrome mononucléosique. Ils précisent qu’un dépistage du CMV peut être réalisé chez la femme enceinte pour connaître son statut visà- vis du CMV.

En Grande-Bretagne, le RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) a publié en octobre 2003, à la demande du NICE (National Institute for Clinical Excellence), des recommandations qui sont similaires à celles des deux sociétés savantes américaines : il considère comme inapproprié le dépistage des femmes enceintes pour le CMV, notamment en raison de l’impossibilité de prédire quels enfants développeront des séquelles et étant donné l’absence de vaccin et de traitement préventif de la transmission materno-foetale pendant la grossesse.

La conclusion des ces sociétés savantes est donc que compte tenu de certaines inconnues sur l’histoire naturelle de la maladie (fréquence des infections secondaires chez la mère et conséquences pour le foetus et l’enfant, incidence des  séquelles tardives), de l’absence de traitement préventif ou curatif chez la mère, et des risques (complications de l’amniocentèse, nombre accru de demandes d’interruption de grossesse, anxiété), le dépistage systématique du CMV chez les femmes enceintes ou le dépistage ciblé sur une population à risque ne sont pas recommandés. Par contre, l’information concernant les mesures d’hygiène décrites ci-dessus doit être donnée aux femmes enceintes.



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