Le déroulement des consultations prénatales

 

Les consultations prénatales
 
Elles sont en général faites au rythme de une par mois.
La tension artérielle est prise systématiquement à chaque visite. Elle est plus basse pendant la grossesse et doit rester inférieure à 13/8. La prise de poids doit être en moyenne de 8 à 12 kg au total. Cette prise de poids ne se fait pas régulièrement au cours de la grossesse ; pendant le premier trimestre, vous devriez peu grossir, ou pas du tout ; parfois même vous pouvez perdre du poids.  A partir du 4è mois, il est possible de prendre en moyenne 1,5 kg par mois environ.
La perception des mouvements de votre bébé est un élément important qui témoigne de la vitalité du foetus. La mère sent bouger son bébé à partir du 3ème ou 4ème mois, plus tôt si ce n’est pas votre première grossesse. L'arrêt de perception des mouvements actifs pendant 2 ou 3 jours consécutifs, surtout lors des deux dernier mois de la grossesse doit vous amener à consulter.
La hauteur utérine est notée régulièrement à partir du 4ème mois. On utilise un centimètre de couturière. La hauteur utérine mesure la distance entre la partie supérieure du pubis et le fond utérin qu'on détermine par la palpation abdominale.


L'auscultation des bruits du coeur foetaux se fait grâce à un stéthoscope à ultrasons qui repose sur l'effet Doppler. Cet examen anodin pour le foetus a l'intérêt de permettre à la mère d'entendre battre le coeur de son bébé dès le début de sa grossesse et de faire partager ce plaisir au père s'il assiste à la consultation. Il est intéressant de savoir que les battements cardiaques apparaissent dès 4 semaines de grossesse.
N’oubliez pas de dire si vous ressentez des contractions utérines. Il est normal d’en percevoir au cours de la grossesse (Contractions dites de Braxton Hicks) mais elles doivent rester peu fréquentes, irrégulières et non douloureuses. Dans le cas contraire, ces contractions peuvent devenir inquiétantes et faire craindre un accouchement prématuré.
Le toucher vaginal confirme la présentation (céphalique, en siège, transversal) et étudie la qualité du col, sa longueur et son ouverture éventuelle. Parfois cette évaluation du col sera faite à l’aide d’une sonde échographique introduite par voie vaginale.


Les examens complémentaires
L'examen des urines recherche une protéinurie et une glycosurie. A chaque visite prénatale, il vous sera demandé d’uriner dans un petit flacon stérile pour réaliser cette analyse. Une prise de sang sera réalisée dans certains cas au décours de ces visites.


Les Echographies
 
Les échographies sont réalisées en même temps que la consultation prénatale.
Au cours des trois premiers mois une échographie par mois vous sera faite. Ces échographies du premier trimestre sont très importantes en particulier pour la détermination exacte de la date du début de grossesse, le diagnostic précoce des fausses couches, des grossesses extra-utérines et le dépistage des anomalies chromosomiques.
Lors des mois suivants, il n’y a pas d’échographie complète à chaque visite, même si un rapide contrôle peut être effectué.  Seules deux échographies « complètes » seront effectuées : l’une à 4 mois et demi, c’est l’écho dite morphologique pour la recherche de malformations des organes du fœtus, puis une dernière au cours du 8ème mois, essentiellement pour juger de la croissance du fœtus et de sa bonne vitalité.
Ces échographies réalisées dans un but médical ne présentent aucun danger pour votre enfant.
 
 
Particularités de certaines  consultations prénatales
 
En début de grossesse
Une échographie sera pratiquée lors de chaque consultation au cours du premier trimestre. Ces échographies sont généralement effectuées par voie endovaginale. Elles sont indolores et sans aucun danger pour votre futur bébé.
Dès la première consultation de grossesse, la première échographie permet d’affirmer la grossesse, de s’assurer de sa position bien dans l’utérus (car il existe parfois de grossesses situées dans la trompe, dites extra-utérines et qui nécessitent en général une intervention chirurgicale), de préciser le nombre d’embryons (les grossesses gémellaires, ça existe), et surtout de déterminer avec une assez grande précision la date de la fécondation, c’est-à-dire du début de grossesse. Cette première échographie, en montrant l’activité cardiaque de l’embryon, permet de d’affirmer la bonne vitalité de ce dernier. Il faut savoir que le cœur de l’embryon commence à battre dès un mois de vie et qu’il est immédiatement visible par l’échographie.
Vers 8-10 semaines d’aménorrhée, l’échographie permet encore de préciser ou de confirmer la date du début de la grossesse, grâce à deux mesures : la longueur de l’embryon et le diamètre de sa tête (appelé diamètre bipariétal ou BIP). A ce stade, l’observation de l’activité cardiaque permet aussi de vous rassurer concernant le risque de fausse couche. La mort spontanée de l’embryon, communément appelée fausse couche spontanée et en effet un accident assez fréquent au cours des deux premiers mois et concernerait une grossesse sur cinq. Lors d’une fausse couche, le cœur s’arrête d’abord de battre et ce n’est que deux à trois semaines plus tard que des saignements commencent à apparaître. La visualisation des battements cardiaques vers la fin du deuxième mois est donc un élément rassurant très important dont il ne faut pas se priver.
Vers 12-13 semaines, une nouvelle échographie va permettre de faire une première étude des organes du fœtus et de mesurer l’épaisseur de sa nuque dans le cadre de l’estimation du risque d’anomalies chromosomiques. Pour être interprétable, cette mesure doit être faite impérativement entre  11 semaines et 1 jour et 13 semaines et 6 jours d’aménorrhée. Ni avant, ni après.
 
 
Un bilan biologique sera réalisé. Le groupe sanguin et le facteur rhésus sont systématiquement demandés sauf si vous disposez d’une carte de groupe.
Si votre rhésus est positif, il n'y a aucun problème. Il faudra seulement apporter votre carte de groupe le  jour de l'accouchement pour le cas où une transfusion serait nécessaire.
Par contre, si votre rhésus est négatif, vous devrez subir tous les mois la recherche d'agglutinines irrégulières. 
La sérologie de la syphilis et des autres MST (maladies sexuellement transmissibles : sida, hépatite B est effectuée lors du premier examen prénatal. Des prélèvements bactériologiques au niveau du col et du vagin seront parfois effectués. 
Le sérodiagnostic de toxoplasmose permet de savoir si vous avez déjà contracté cette maladie souvent inapparente cliniquement. La toxoplasmose est en effet une maladie sans danger pour la mère mais qui présente un danger pour le fœtus.  Si  vous n’êtes pas immunisée, une prise de sang devra être faite tous les mois jusqu’à la fin de la grossesse.
De même le sérodiagnostic de rubéole permet de savoir si  vous êtes protégée ou non contre cette maladie bénigne pour vous mais  parfois grave pour le foetus. Si vous n’êtes pas immunisée, la sérologie sera refaite vers le troisième mois. Contrairement à la toxoplasmose, il ne sera pas nécessaire de la refaire ensuite car la rubéole ne présente un danger que pendant les 10 premières semaines de grossesse, c'est-à-dire pendant la période de formation de l’embryon.
Une NFS (Numération Formule sanguine) est pratiquée lors du premier examen ou au 6ème mois. Elle permet de dépister une anémie qui sera corrigée par la prescription de fer et d'acide folique.
Des frottis cervicovaginaux peuvent être pratiqués pour dépister un éventuel cancer du col. 
 
Vers 22 semaines se situe l’échographie dite morphologique, au cours de laquelle les principaux organes du fœtus seront étudiés à la recherche d’une éventuelle malformation.
 
Au cours de la visite du 6ème mois, il vous sera prescrit une numération-formule sanguine à la recherche d’une éventuelle anémie. Si tel est le cas, un traitement à base de fer vous sera conseillé. C’est également à cette époque que sera réalisé le dépistage du diabète gestationnel par le test de O’Sullivan. 
 
 Une dose de vitamine D vous sera également prescrite, surtout pendant les mois d’hiver. Il s’agit d’une dose unique, à prendre une seule fois au cours de la grossesse, par la bouche. La vitamine D a pour but d’assurer une meilleure solidité des os de votre bébé.
Au 8ème mois, des prélèvements bactériologiques au niveau du col et du vagin sont réalisés ainsi qu’une prise de sang pour diverses maladies infectieuses: streptocoque B essentiellement. Une échographie est également pratiquée. Elle a pour but de vérifier la bonne croissance du fœtus ainsi que sa bonne vitalité.
Il est préférable de réaliser la visite du neuvième mois dans l’établissement où vous avez choisi d’accoucher. 
 
 
La détermination de la date du début de grossesse
 
Pourquoi ?
Il est très important de connaître avec la plus grande précision possible la date du début de votre grossesse, c’est-à-dire la date de la fécondation, c’est-à-dire encore la date de la rencontre entre l’ovule et le spermatozoïde. Connaître avec précision la date du début de la grossesse est en effet capital pour le suivi ultérieur, que ce soit pour l’interprétation du dosage du HT21, le traitement des menaces d’accouchement plus ou moins prématurées, la gestion des grossesses prolongées, le choix de la date de la naissance (en cas de déclenchement ou de césarienne programmée), etc.
 
Comment ?
Normalement, au cours d’un cycle normal de 28 jours, l’ovulation survient 14 jours après les dernières règles. C’est pour cela que, depuis toujours, il est demandé aux femmes enceintes de se souvenir de la date de leurs dernières règles, et l’on considère que la grossesse a débuté 14 jours après.
Cela est souvent exact. Mais pas toujours. Et de grosses erreurs sont possibles, soit parce que l’ovulation a pu se produire plus tardivement (surtout si les cycles sont irréguliers, mais même parfois s’ils sont réguliers), soit parce que des saignements ont pu se produire en début de grossesse et ont pu être pris pour des règles.
Aujourd’hui, seule l’échographie permet d’affirmer avec certitude la date du début de la grossesse, et ainsi de corriger si nécessaire une date de terme uniquement calculée d’après la date des dernières règles ; mais à la condition qu’elle soit réalisée précocement, idéalement au cours du premier trimestre. En effet, compte tenu de la vitesse de croissance du bébé qui se ralentit progressivement au cours de la grossesse, on sait que plus l’échographie est réalisée tardivement,  mois la datation est précise : de +/- 7 jours à 22 semaines, on passe à +/- 3 semaines au troisième trimestre. Cette précision est par contre maximale vers 8-12 semaines où elle atteint +/- 1 ou 2 jours grâce à la concordance possible de plusieurs mesures (longueur embryonnaire, tête, fémur). 
 
Quel terme ?
Seul le début de grossesse peut être connu avec précision, à condition qu’une échographie de bonne qualité ait été réalisée au cours du premier trimestre. Le terme de la grossesse, c’est-à-dire la prédiction de la date de l’accouchement est une notion beaucoup plus floue, d’autant plus que même si la date du début est connue, la durée « normale » de la grossesse n’est pas la même, ni pour tous les obstétriciens, ni pour toutes les femmes. Certains situent le terme à 40semaines (d’aménorrhée), d’autres à 41, etc. 
Votre Gynécologue  vous donnera donc une date approximative, ou une fourchette de date, surtout pour vous permettre de vous organiser en vue de l’accouchement, et pour avoir une date à donner aux diverses administrations qui le demandent, mais vous et votre médecin devrez garder en tête la date du début de la grossesse et par voie de conséquence le nombre de semaines  où vous vous situez.
La plupart des accouchements se produit entre 40 et 42 semaines d'aménorrhée (c'est-à-dire pendant les 41e et 42e semaines d'aménorrhée) ou entre 280 et 290 jours à partir du début des dernières règles. On exprime la même réalité en considérant que la durée moyenne de la grossesse est de 280 ± 12 jours (d'aménorrhée toujours). Il s'agit d'une moyenne, mais il faut remarquer que la répartition des accouchements en fonction du stade de la grossesse s'établit selon une courbe de Gauss. 
Il n'existe donc pas de durée précise de la grossesse ni de «terme», mais simplement une période où une majorité de femmes accouchent.
Il existe en outre des variations ethniques.
 
Semaines de grossesse ou d’aménorrhée?
Pour se repérer dans la grossesse, il est possible de parler en mois, en jours ou en semaines. 
Lorsque l’on parle en jours (ce qui est peu fréquent) ou en mois, il s’agit de mois de grossesse . Par contre lorsque l’on s’exprime en semaines, il peut s’agir de semaines de grossesse ou de semaines d’aménorrhée.
Les semaines de grossesse se calculent à partir de la date du début de la grossesse. 
Les semaines d’aménorrhée se calculent classiquement à partir de la date des dernières règles. En fait ce calcul peut entraîner des erreurs si l’ovulation ne s’est pas produite à la date prévue. Aussi actuellement où l’on est sensé connaître grâce à l’échographie la date précise du début de la grossesse, on parle en semaine d’aménorrhée en rajoutant simplement 2 semaines avant le début de la grossesse, comme si les règles avaient eu lieu 2 semaines avant, ce qui est souvent le cas, mais pas toujours.
 
Retenez donc : semaines d’aménorrhée=semaines de grossesse+2.
La façon de s’exprimer est différente selon les pays. En France les gynécologues parlent en semaines d’aménorrhée. Le tout est de savoir de quoi on parle, de bien préciser le type de semaines qu’on utilise, et surtout de bien garder présent à l’esprit la date du début de la grossesse qui, elle, est fixe et doit être la même quelle que soit « l’unité » choisie.