Chirurgie bariatrique (=chirurgie de l’obésité)

et grossesse

 

I-Principes de la chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique consiste à réduire la taille de l’estomac et éventuellement la longueur de l’intestin. Il existe deux grands types de méthodes :

-Les techniques restrictives pures qui visent à restreindre l’absorption des aliments en diminuant la capacité de l’estomac à recevoir des aliments et donc l’apport calorique journalier : anneau et sleeve gastrectomie pour les plus courantes. Avec ces techniques, les sécrétions intestinales sont maintenues.

-Les techniques mixtes qui sont à la fois  restrictives et malabsortives. Elles consistent à la fois à réduire la quantité de nourriture et à court-circuiter les sécrétions biliaires et pancréatiques. Il existe le bypass qui est la plus utilisée, et la dérivation bilio-pancréatique. Ces techniques entraînent une perturbation de l’absorption des graisses.


La prise en charge des patients dans le cadre de la chirurgie bariatrique doit être réalisée au sein d’équipes pluridisciplinaires, en liaison avec le médecin traitant.  Cette  prise  en charge s’inscrit dans le cadre d’un projet personnalisé pour le patient.

La chirurgie bariatrique peut être envisagée chez des patients adultes réunissant l’ensemble des conditions suivantes :

-patients avec un IMC ≥ 40 kg/m² ou bien avec un IMC ≥ 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment hypertension artérielle, syndrome d’apnées ou hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique) ;

-en deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois ;

-en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids ;

-patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires ;

-patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme ;

-risque opératoire acceptable.

A-La sleeve gastrectomie

C’est une technique restrictive consistant à retirer environ les 2/3 de l’estomac et ce de manière longitudinale. Cela permet alors de retirer la partie contenant les cellules secrétant l’hormone de la faim : la ghréline. L’appétit est alors diminué. Les aliments passent dans ce tube et vont ensuite dans l’intestin
qui est gardé dans son intégralité. Cette technique n’est donc pas malabsorptive. Elle permet une perte de l’ordre de 45 à 65% de l’excès de poids après deux ans. C’est l’opération la plus fréquente. Elle offre de meilleurs résultats, en termes de perte de poids et en termes d’effets secondaires par rapport à l’anneau gastrique et est moins agressive que le bypass puisqu’elle permet de conserver un tiers de l’estomac. Elle consiste à supprimer les deux tiers de l’estomac et notamment la partie qui présente le plus de cellules qui produisent la ghréline. Par ailleurs, comme l’estomac ne ressemble plus qu’à un tube de petit diamètre (volume de 15 à 20 ml soit environ celui d’un petit verre), il n’a plus la capacité d’assurer sa fonction de réservoir, ce qui limite la quantité de nourriture ingérée et engendre un sentiment de satiété précoce. Les aliments passent plus rapidement dans l’intestin grêle sans entraîner de problème de digestion. Le risque de carences nutritionnelles est donc limité mais néanmoins présent, ce qui nécessite un suivi.       

Les principaux effets secondaires de cette intervention sont :

-le reflux gastrique (remontées acides dans la partie inférieure de l’œsophage) : un traitement anti-acide sera instauré d’emblée après la chirurgie;

-une possible dilatation de l’estomac qui pourra être évitée en respectant les consignes diététiques post-opératoires;

-d’éventuels problèmes de constipation qui seront également systématiquement pris en charge.

Parmi les complications sévères rencontrées juste après l’opération, on compte :

-la fistule : il s’agit d’une fuite de liquide digestif au niveau de la ligne d’agrafage nécessitant généralement la réintervention chirurgicale dans les vingt-quatre ou vingt-huit premières heures;

-les hémorragies digestives.

B-L’anneau gastrique

C’est une technique restrictive pure qui consiste à placer un anneau en silicone (dont le diamètre est modifiable) qui est placé à la partie supérieure de l’estomac, créant ainsi une petite poche. Nous voyons donc que cette technique n’est pas malabsorptive car elle ralentit seulement le passage des aliments. Grâce à cette petite poche la sensation de satiété est plus rapide. De plus c’est la seule technique qui est ajustable. En effet l’anneau est relié à un cathéter, qui est lui-même relié à un boitier placé sous la peau.
Cet anneau peut donc être serré ou desserré en injectant ou en enlevant un liquide via le boitier. Le réglage de l’anneau est réalisé par le chirurgien, à distance de l’opération, sous contrôle radiologique, en injectant ou en aspirant du liquide physiologique à partir du boîtier. Un contrôle radiologique est nécessaire tout au long du portage de ce dispositif.

L’anneau permet une perte de poids de l’ordre de 40 à 60% de l’excès de poids.

Cette intervention est de moins en moins pratiquée car son efficacité est maintenant remise en cause. Certains patients cependant la réclament car elle est réversible. Ce sont des personnes souvent jeunes (moins de 25 ans) et/ou qui craignent le côté définitif de la sleeve ou du bypass. Il faut savoir aussi que c’est demandé par des femmes qui choisissent de se faire opérer afin de retrouver leur fertilité et tomber enceintes rapidement. Le chirurgien peut desserrer l’anneau lorsque la grossesse est commencée. Une sleeve ou un bypass nécessitent idéalement un délai de dix-huit mois avant d’envisager une grossesse, à cause des carences fréquentes qui doivent être traitées et de la perte de poids qui doit se stabiliser.
De nombreux effets secondaires accompagnent l’installation d’un anneau gastrique comme des vomissements quotidiens, des carences en vitamines et minéraux dues à un manque d’apport puisque la réduction du volume de l’estomac, resserré par l’anneau, empêche d’avaler une quantité « normale » de nourriture. Fréquemment, les personnes opérées avouent avoir connu le «phénomène d’incarcération» d’aliments avalés trop rapidement ou mal mastiqués. Cela se traduit par des douleurs et des vomissements, pouvant nécessiter de contacter le chirurgien rapidement pour dégonfler transitoirement l’anneau et laisser passer l’aliment «incarcéré», sous peine de voir s’installer une dilatation et de devoir retirer l’anneau par cœlioscopie en urgence. La dilatation chronique est aussi une complication fréquente due à un serrage excessif de l’anneau par le chirurgien ou à un comportement alimentaire inadapté (trop rapide, avec mastication insuffisante et vomissements fréquents). Cela impose l’intervention du chirurgien.
Notez aussi qu’en cas de période de stress, d’angoisse, l’anneau devient comme un « nœud sur l’estomac », obligeant à sauter certains repas, provoquant des vomissements. Il faut alors le desserrer un peu, quitte à le regonfler plus tard.
Il peut y avoir aussi une ulcération de la muqueuse au contact de l’anneau amenant progressivement à la migration de celui-ci à l’intérieur de l’estomac et obligeant à une ablation cœlioscopique. L’anneau glisse donc sur la paroi de l’estomac, rentre à l’intérieur par érosion et cela nécessite une opération en urgence pour le retirer.
Il faut savoir que le pourcentage de réintervention pour complications est loin d’être négligeable. Au bout de quelques années et si l’anneau n’est pas efficace (ce qui arrive fréquemment), il devient même nécessaire de le retirer et d’envisager d’emblée une chirurgie bariatrique secondaire (sleeve ou bypass) ou, si l’estomac est trop « abîmé » par l’anneau, d’attendre quelques mois.

C-Le bypass

C’est une technique restrictive et malabsorptive. En effet elle diminue à la fois la quantité d’aliments ingérés et l’assimilation de ces derniers par l’intestin.

Le bypass consiste à réduire le volume de l’estomac à environ 100 à 150ml et à le relier à la partie moyenne de l’intestin (jéjunum) de manière à limiter le transit intestinal des aliments. Ceci va aider le patient à limiter ses quantités de nourritures, sa sensation de faim et également l’absorption des
nutriments. Les conséquences sont les mêmes que pour la sleeve au niveau de la quantité des aliments ingérés. Cependant, en court-circuitant une grande partie de l’estomac et le début de l’intestin grêle, il y a aussi davantage de risques de carence en vitamines et minéraux, notamment en fer, en calcium et en vitamines B9, B12 et D. Les aliments arrivent plus vite (ils n’ont pas le temps d’être imprégnés des enzymes digestives et d’être absorbés) et plus « bas » dans le tube digestif (au niveau du jéjunum, la deuxième partie de l’intestin grêle). Ils évitent donc une partie de l’intestin qui sert à absorber les nutriments, ce qui peut engendrer des carences. D’où l’obligation de suivi et la prise quotidienne quasi à vie de compléments en vitamines et minéraux, indispensables à un bon fonctionnement de l’organisme.

Les principales conséquences sont donc les carences nutritionnelles et la constipation (selon le cas et la longueur d’intestin court-circuité, le transit peut être plutôt accéléré). Mais la plus connue des complications est le dumping syndrome, une sensation de malaise hypoglycémique (palpitations, maux de tête, nausées, sensation d’être dans du coton, sueurs froides…) se produisant quinze à trente minutes après le repas. Elle est liée à l’arrivée massive d’aliments dans l’intestin, surtout les aliments sucrés et gras. Tous les patients ayant un bypass ne présentent pas ce problème. Il est fonction des réactions physiologiques de chacun. Les solutions pour l’empêcher consistent à manger très lentement et à supprimer les desserts sucrés ainsi que les aliments très gras.
Parmi les complications sévères en post-opératoire, on compte, comme pour la sleeve, les fistules et les hémorragies digestives.

D-Dérivation bilio-pancréatique

C’est une technique restrictive et malabsorptive. C’est peut-être la plus lourde des interventions de chirurgie bariatrique. En effet en plus de diminuer la taille de l’estomac (comme pour le bypass gastrique), on augmente la taille du court-circuit au niveau intestinal : l’anse alimentaire sans sécrétion est reliée à l’anse biliopancréatique à la fin de l’intestin grêle, ce qui veut dire que les aliments sont digérés par les sucs digestifs et ne sont assimilés que sur une courte portion de l’intestin grêle. La grande majorité des aliments ingérés passent directement dans le côlon sans être absorbés.

Cette chirurgie n’est réservée qu’aux IMC supérieurs à 50 kg/m² et/ou après échec d’une autre chirurgie.

La perte de poids est de l’ordre 75 à 80% de l’excès de poids.

Mais cette chirurgie entraine d’importantes carences nutritionnelles tant vitaminiques que protéiques. Il y a aussi d’importante malabsorption médicamenteuse. Notons également la présence de diarrhée, de selles malodorantes. Sont aussi décrites des complications post-interventionnelles : fistules, hémorragie, occlusions, hernies internes, ulcères. Nous voyons donc l’extrême importance d’un suivi rapproché post-interventionnel pour le bien être vital des personnes opérées d’un tel montage.


II-Conséquences sur la grossesse

La prise en charge obstétricale est celle d’une femme à risque, d’une part, de prématurité et de fœtus PAG (petit pour l’âge gestationnel) et, d’autre part, à risque des complications obstétricales de l’obésité massive si celle-ci persiste malgré la chirurgie. Les particularités de la prise en charge obstétricale vont être centrées sur le dépistage des anomalies de croissance fœtale, surtout au cours du troisième trimestre. Le terme de l’accouchement sera adapté aux comorbidités prégestationnelles ou obstétricales telles que le diabète et l’hypertension artérielle.  Les difficultés anesthésiques vont plus être liées à l’IMC important qu’à la chirurgie bariatrique. Ces difficultés sont centrées sur les abords vasculaires difficiles, les analgésies locorégionales plus compliquées et le sur-risque important en cas d’anesthésie générale.

La voie d’accouchement est largement débattue et ici encore, la difficulté est plus liée à l’obésité qu’à l’antécédent de chirurgie bariatrique. On note un taux de césarienne largement supérieur à celui de la population générale et surtout des complications graves de parois beaucoup plus fréquentes.

L’obésité est également associée à un risque plus important d’hospitalisation des nouveau-nés en néonatologie. Cela pourrait être dû aux difficultés de surveillance du fœtus au cours du travail et aux délais de prise en charge parfois plus longs en cas d’obésité importante. Ces données rappellent l’importance d’avoir une équipe habituée à la gestion des parturientes avec une obésité.

Enfin, la prise en charge et les complications des suites de couches vont également plus être en rapport avec l’obésité maternelle que l’antécédent de chirurgie bariatrique.


A-Avant la grossesse

Il est conseillé d’attendre 12 à 18 mois avant de démarrer une grossesse après chirurgie bariatrique. En effet, la perte de poids se stabilise aux alentours de 12 à 18 mois. Il est nécessaire de faire le point avant toute grossesse sur le plan nutritionnel, sur le plan diététique, clinique et biologique. Il est important de savoir si la femme est en carence vitaminique et protéique, pour la corriger avant tout début de grossesse. En effet lors d’une grossesse, le foetus puise dans les réserves maternelles. Si cette dernière possède des carences, le foetus pourrait développer des troubles de développement. De plus, il est important aussi de savoir s’il y a eu amélioration ou disparition des facteurs de comorbidité : HTA, SAS, diabète de type 2, car la prise en charge sera encore plus étroite avec ces facteurs que sans.

Ce sont les techniques de chirurgie malabsorptive qui entrainent le plus de carences et qui portent surtout sur les protéines, le fer, le calcium et les vitamines D, B9 et B12. Les carences en vitamine B1 sont rares mais

potentiellement graves.

Il est indispensable de prescrire au minimum l’association d’une multivitamine, de fer et d’une supplémentation vitamino-calcique, de préférence en période préconceptionnelle

De plus il est conseillé de supplémenter toute femme désireuse d’une grossesse et porteuse d’un montage chirurgical malabsorptif en folate avant que celle-ci soit enceinte.

On peut ainsi proposer le traitement suivant :

-VIVAMYNE MULTI : 1 cp/j (teneur en iode plus élevée : 150 μg,

en comparaison à l’Azinc)

-TARDYFERON : 2 cp/j

-SPECIAFOLDINE : 400 μg : 1cp/j

-CALCIPRAT : 1 000 mg : 1 cp/j à sucer

-VITAMINE D : 100 000 UI : 1 ampoule en début de grossesse,

à renouveler au 7e mois

-VITAMINE B12 : 1 cp à 250 μg/j


B-En début de grossesse


Consultation de nutrition avec un bilan sanguin:

- Hémogramme,

-Bilan martial,

-Vitamines B1, B6 , B12, B9, A, E,

-Bilan phosphocalcique et vitamine D,

-Zinc, sélénium, magnésium,

-Albumine,

-Albuminurie, glycosurie.

-Iodurie des 24 heures

S’il existe un déficit avéré, un traitement ciblé doit être prescrit

avec surveillance mensuelle pour vérifier l’absence de surdosage et

adapter la posologie. En l’absence de carence on peut  réaliser une

surveillance trimestrielle de l’hémogramme, du bilan martial, de la

calcémie et de la vitamine D.


C-Le dépistage du diabète

Le dépistage du diabète gestationnel ne se fera pas avec une HGPO de 75 grammes ni avec un test de O’ Sullivan, mais avec un contrôle glycémique par dextros pendant une semaine, ainsi qu’avec une surveillance de l’hémoglobine glyquée. En effet l’HGPO 75 grammes est non recommandée car elle peut provoquer des malaises liés au dumping syndrome. Il correspond à une entrée trop rapide d’une grande quantité de glucides simples dans l’intestin grêle, provoquant une hypoglycémie. En effet cela incite le pancréas à libérer une quantité importante d’insuline. Ce dépistage est commencé au 6ème mois de grossesse et est renouvelé tous les mois jusqu’à l’accouchement.

D-En cas de By pass

Il est conseillé en cas de grossesse avec une chirurgie malabsorptive de supplémenter la femme en vitamine B12, en vitamine D, en folate, en fer, et en calcium. Ce traitement est à adapter avec le bilan biologique mensuel. De plus il est conseillé de supplémenter toute femme désireuse d’une grossesse et porteuse d’un montage chirurgical malabsorptif en folate avant que celle-ci soit enceinte.

E-En cas d’anneau

Pour une femme porteuse d’un anneau gastrique, il est recommandé de discuter le désserrage de l’anneau en cas de grossesse, entre l’équipe pluridisciplinaire et l’obstétricien.

F-A l’accouchement

A l’accouchement, il y a un bilan sanguin complet maternel et au cordon ombilical, pour vérifier et corriger d’une éventuelle carence martiale, vitaminique et protéique chez le nouveau-né (hémogramme, facteurs de coagulation, bilan martial, vitamines B1, B6, B12, B9, A, E, bilan phosphocalcique et vitamine D, zinc, sélénium, magnésium). Le nourrisson est vu en consultation pédiatrique à 2 mois avec la prescription d’un nouveau bilan sanguin.

La contraception orale à une action diminuée après une chirurgie malabsorptive. Il serait donc préférable de proposer une contraception mécanique telle que le stérilet ou le préservatif. L’implant peut aussi être proposé en raison de sa diffusion directe dans le sang.