Le bilan d’extension du cancer du sein

 

La recherche de métastase (par l’imagerie ou la biologie) n’est pas systématique et doit être réservée aux patientes présentant des points d’appel cliniques. Elle ne doit pas en tous cas retarder la prise en charge thérapeutique.

En l’absence de symptôme évocateur d’une métastase, se pose la question des patientes pour lesquelles un bilan d’extension à distance est indiqué lors du bilan initial.

En pratique, pour le tumeurs qui ont été classées cliniquement T1 ou T2 sans envahissement ganglionnaire clinique il n’est pas recommandé de réaliser un bilan d’extension systématique, en l’absence de point d’appel clinique bien sûr.

Le bilan d’extension va être indiqué dans les situations suivantes:

    -tumeurs classées cliniquement T3 ou T4;

    -tumeurs cliniquement N+;

    -après chirurgie, en cas d’envahissement ganglionnaire macrométastatique.

Trois options sont possibles pour réaliser ce bilan de première intention:

    -soit radiographie du thorax + échographie abdominale + scintigraphie osseuse;

    -soit Tomodensitométrie thoraco-abdominale + scintigraphie osseuse;

    -soit TEP-TDM au 18FDG, examen plus sensible et plus précoce par rapport au scanner.

Le bilan d’extension est à réaliser soit avant l’acte chirurgical, soit dans la période postopératoire immédiate. Une exception: lorsqu’une TEP-TDM au 18 F-FDG est effectuée, il est recommandé de la réaliser avant la chirurgie.

L’évaluation de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) par échographie cardiaque ou scintigraphie myocardique est indiquée avant et en cours de tout traitement possiblement cardiotoxique.

Par contre la réalisation d’une IRM cérébrale systématique, dans le cadre du bilan initial, chez des patientes asymptomatiques atteintes de tumeurs surexprimant HER2 n’est pas justifiée malgré le fait que les tumeurs surexprimant HER2 semblent plus à risque de développer des métastases cérébrales au cours de leur évolution.


QU’EST-QUE LE TEP-TDM AU 18FDG?

Littéralement: tomographie ou tomodensotométrie par émission de positrons  (PET scan des anglo-saxons) au 18-fluoro-désoxy-glucose.

Il s’agit d’une méthode d’imagerie médicale de médecine nucléaire qui permet de mesurer en trois dimensions l'activité métabolique d'un organe grâce aux émissions produites par les positrons issus de la désintégration d'un produit radioactif injecté au préalable, appelé aussi traceur.

On utilise ici le fait que les cellules cancéreuses et métastatiques consomment plus de glucose que les autres car elles se multiplient sanscessent et consomment ainsi beaucoup d’énergie.


Le 18-FDG (=fluorodesoxyglucose marqué au fluor 18) est un sucre semblable au glucose, rendu radioactif. C’est la radioactivité de ce fluor particulier rajouté au glucose qui permet sa détection par la caméra TEP. Le 18F-FDG se comporte comme le glucose, mais contrairement à celui-ci, il n’est pas une source d’énergie utilisable par la cellule cancéreuse. Il s’accumule alors dans la cellule qui devient radioactive. De plus, la molécule 18F-FDG est phosphorylé par la cellule qui « tente » de l'assimiler dans son métabolisme, ce qui l'empêche de ressortir de la cellule et le 18F-FDG-6P s'y accumule. En devenant radioactive, elle émet des rayonnements qui peuvent être détectés par la caméra TEP. Le tissu cancéreux est ainsi repéré grâce à l’accumulation du produit radioactif sous la forme d’une image d’hyperfixation.

Toutes les informations recueillies par la caméra TEP reposent sur la radioactivité repérée dans les tissus après l'injection du 18F-FDG au patient. Le système informatique relié à la caméra TEP produit des coupes et des images en trois dimensions des endroits du corps où le 18F-FDG s'est accumulé.




Indications de la TEP-FDG

La TEP-FDG n’a pratiquement pas de place  dans la stratégie diagnostique du cancer du sein. En revanche, dans certains cas où les performances de la mammographie sont limitées comme les seins denses, les prothèses mammaires, les antécédents de chirurgie mammaire, la TEP-FDG pourrait apporter des informations complémentaires.

Concernant l’envahissement ganglionnaire, la précision de la TEP-FDG n’est pas suffisante pour remplacer l’exploration chirurgicale du creux axillaire.

En ce qui concerne la détection des métastases osseuses, la sensibilité de la TEP semble inférieure à celle de la scintigraphie osseuse, en particulier dans le cas de métastases ostéoblastiques

L’apport de la TEP dans la détection de la récidive tumorale est par contre reconnu  lors de suspicion de récidive sur la  clinique ou l’imagerie, et  chez des patientes présentant une augmentation isolée des marqueurs tumoraux après traitement initial.







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